Fratture dell'astragalo

Tre quinti dell'astragalo sono rivestiti di cartilagine e nessun tendine vi si inserisce, per cui la vascolarizzazione entra attraverso piccole aree: il collo (seno e canale del tarso) e il ramo deltoideo medialmente. Una frattura scomposta del collo lacera questi vasi ed espone il corpo al rischio di necrosi avascolare; più articolazioni sono lussate, maggiore è il rischio.

Meccanismo

Collo: dorsiflessione forzata, con il collo che fa leva contro il margine anteriore del pilone tibiale (pedaliera dell'auto, caduta dall'alto: il classico "astragalo dell'aviatore"). Corpo: carico assiale tra pilone e calcagno. Processo laterale: carico assiale sul piede dorsiflesso con eversione o rotazione esterna (snowboard). Processo posteriore: flessione plantare forzata o avulsione da parte del legamento talofibulare posteriore.

Clinica

• Retropiede tumefatto e dolente; spesso ad alta energia con altre lesioni (calcagno, rachide, pilone).
• Le fratture scomposte del collo e del corpo possono mettere in tensione o perforare la cute, o comprimere il fascio neurovascolare tibiale posteriore (Hawkins III con estrusione posteromediale): riduzione urgente.
• Le fratture del processo laterale simulano una distorsione di caviglia: dolorabilità appena davanti e sotto l'apice del perone.
• Processo posteriore: dolore alla flessione plantare forzata e al movimento dell'alluce (il flessore lungo dell'alluce scorre tra i tubercoli).

Imaging

• AP, mortaio e laterale della caviglia; AP e obliqua del piede.
• Proiezione di Canale per il collo (piede in equinismo e pronazione di 15°, tubo a 15° dalla verticale).
• TC sempre: scomposizione, comminuzione, fratture dei processi.
• A 6–8 settimane: AP/mortaio per il segno di Hawkins; RM se si sospetta una necrosi avascolare.

• AP, mortaio e laterale della caviglia più AP e obliqua del piede.
• La proiezione di Canale (piede in equinismo e pronazione di 15°, tubo inclinato di 15° dalla verticale) mostra il collo di profilo: malallineamento in varo.
• TC per ogni sospetta frattura dell'astragalo: scomposizione, comminuzione, coinvolgimento sottoastragalico e le piccole fratture dei processi che le radiografie standard non vedono.
• Segno di Hawkins a 6–8 settimane: una banda radiotrasparente subcondrale sotto la cupola nella proiezione AP/mortaio indica che il corpo è rivascolarizzato (segno favorevole); la sua assenza non dimostra la necrosi.

Classificazione

81

Astragalo: corpo (compresi i processi laterale e posteriore), collo e testa sono codificati come segmenti separati, ciascuno A/B/C.

81.2

Collo, classificato secondo Hawkins.

Testa

Rare fratture da impatto o da taglio dell'articolazione talonavicolare.

Hawkins I

Frattura del collo composta. Rischio di necrosi avascolare inferiore a circa il 10%.

Hawkins II

Scomposta, articolazione sottoastragalica sublussata o lussata, caviglia ridotta. NAV circa 10–40% (vicina a zero se la sottoastragalica è solo sublussata, Vallier IIA; circa 25% se lussata, IIB).

Hawkins III

Corpo lussato sia dall'articolazione tibio-astragalica sia dalla sottoastragalica. NAV spesso oltre il 50%.

Hawkins IV (Canale–Kelly)

III più sublussazione o lussazione astragalo-scafoidea. NAV nella maggior parte dei casi.

Segno di Hawkins

Osteopenia subcondrale della cupola a 6–8 settimane: segno di rivascolarizzazione.

Tipi in 3D

Hawkins I

Frattura del collo composta: le articolazioni della caviglia e sottoastragalica sono congruenti. Confermare con la TC. Gesso senza carico, oppure viti percutanee per una mobilizzazione precoce.

Hawkins II

Frattura scomposta del collo con articolazione sottoastragalica sublussata o lussata: il piede e la testa si allontanano dal corpo, che resta nel mortaio tibio-peroneale. Riduzione urgente, poi ORIF.

Hawkins III

Il corpo è lussato sia dalla caviglia sia dall'articolazione sottoastragalica, di solito in senso posteromediale dietro il malleolo mediale, dove minaccia la cute e il fascio neurovascolare tibiale posteriore. Riduzione a cielo aperto d'urgenza.

Hawkins IV

Come il tipo III, con la testa anche sublussata o lussata a livello dell'articolazione astragalo-scafoidea (Canale–Kelly). Entrambi i frammenti sono privi di apporto vascolare.

Processo laterale

«Frattura dello snowboarder»: si stacca il processo inferolaterale che porta la faccetta sottoastragalica laterale. Facilmente scambiata per una distorsione; la TC ne mostra le dimensioni. I frammenti grandi e scomposti vengono fissati, quelli piccoli e comminuti asportati.

Processo posteriore

Il processo posteriore (tubercolo laterale, talvolta quello mediale) si stacca con la flessione plantare forzata; il flessore lungo dell'alluce scorre nel solco tra i tubercoli. Da non confondere con un os trigonum (margini lisci e arrotondati).

Corpo (taglio)

Frattura posteriore al collo che entra nelle articolazioni tibio-astragalica e sottoastragalica, qui un taglio sagittale del corpo mediale. Scalino articolare e rischio di NAV come per le fratture del collo: ORIF, spesso attraverso un'osteotomia malleolare.

Trattamento

Collo o corpo composti (Hawkins I)

Conferma alla TC che sia davvero composta. Gesso senza carico per 6–8 settimane; alcuni fissano per via percutanea (viti posterolaterali) per consentire la mobilizzazione precoce.

Collo scomposto (Hawkins II–IV)

Riduzione a cielo chiuso urgente di qualsiasi lussazione per decomprimere la cute e il fascio neurovascolare; ORIF anatomica definitiva quando i tessuti molli lo consentono, attraverso accessi combinati anteromediale e anterolaterale. La comminuzione mediale fa collassare il collo in varo: va bypassata con una placca o una vite di posizione, non compressa. Hawkins III–IV sono emergenze.

Corpo

Fratture articolari scomposte: ORIF, spesso con osteotomia del malleolo mediale per l'accesso. Comminuzione grave: considera l'artrodesi tibio-astragalo-calcaneare primaria o differita.

Processo laterale e posteriore

Piccole, composte: gesso o tutore sotto il ginocchio per 4–6 settimane. Frammenti grandi scomposti (> 1 cm, scalino > 2 mm): fissazione con vite. Piccoli frammenti comminuti: escissione. Dolore persistente da pseudoartrosi: escissione tardiva.

Follow-up

Nessun carico per 8–12 settimane con mobilizzazione precoce di caviglia e sottoastragalica una volta guarite le ferite; ricerca il segno di Hawkins e segui con radiografie (RM se si sospetta necrosi avascolare).

Complicanze

• Necrosi avascolare del corpo (Hawkins II–IV)
• Artrosi post-traumatica sottoastragalica e della caviglia (il problema a lungo termine più comune)
• Viziosa consolidazione in varo del collo: piede rigido e supinato
• Necrosi cutanea e infezione sopra i frammenti scomposti
• Frattura misconosciuta del processo laterale: dolore laterale cronico