Fracturas del astrágalo

Tres quintas partes del astrágalo están cubiertas de cartílago y ningún tendón se inserta en él, por lo que su vascularización entra por zonas pequeñas: el cuello (seno y canal del tarso) y la rama deltoidea por medial. Una fractura desplazada del cuello desgarra estos vasos y expone el cuerpo a necrosis avascular; cuantas más articulaciones estén luxadas, mayor es el riesgo.

Mecanismo

Cuello: dorsiflexión forzada, con el cuello haciendo palanca contra el pilón tibial anterior (hueco de los pies del coche, caída desde altura: el clásico «astrágalo del aviador»). Cuerpo: carga axial entre el pilón y el calcáneo. Apófisis lateral: carga axial sobre un pie en dorsiflexión con eversión o rotación externa (snowboard). Apófisis posterior: flexión plantar forzada o arrancamiento por el ligamento peroneoastragalino posterior.

Clínica

• Retropié tumefacto y doloroso; a menudo de alta energía con otras lesiones (calcáneo, columna, pilón).
• Las fracturas desplazadas del cuello y del cuerpo pueden tensar o perforar la piel, o comprimir el paquete neurovascular tibial posterior (Hawkins III con extrusión posteromedial): reducción urgente.
• Las fracturas de la apófisis lateral simulan un esguince de tobillo: dolor a la palpación justo por delante y por debajo de la punta del peroné.
• Apófisis posterior: dolor con la flexión plantar forzada y al mover el dedo gordo (el flexor largo del dedo gordo discurre entre los tubérculos).

Imagen

• AP, mortaja y lateral del tobillo; AP y oblicua del pie.
• Proyección de Canale para el cuello (pie en equino y 15° de pronación, tubo a 15° de la vertical).
• TC siempre: desplazamiento, conminución, fracturas de las apófisis.
• A las 6–8 semanas: AP/mortaja para el signo de Hawkins; RM si se sospecha necrosis avascular.

• AP, mortaja y lateral del tobillo, más AP y oblicua del pie.
• La proyección de Canale (pie en equino y 15° de pronación, tubo inclinado 15° respecto a la vertical) muestra el cuello de perfil: mala alineación en varo.
• TC ante toda sospecha de fractura del astrágalo: desplazamiento, conminución, afectación subastragalina y las pequeñas fracturas de las apófisis que la radiografía simple no detecta.
• Signo de Hawkins a las 6–8 semanas: una banda radiotransparente subcondral bajo la cúpula en la proyección AP/mortaja indica que el cuerpo se ha revascularizado (buen signo); su ausencia no demuestra necrosis.

Clasificación

81

Astrágalo: el cuerpo (incluidas las apófisis lateral y posterior), el cuello y la cabeza se codifican como segmentos separados, cada uno A/B/C.

81.2

Cuello, graduado según Hawkins.

Cabeza

Fracturas raras por impactación o cizallamiento en la articulación astragaloescafoidea.

Hawkins I

Fractura del cuello no desplazada. Riesgo de NAV inferior a aproximadamente el 10 %.

Hawkins II

Desplazada, articulación subastragalina subluxada o luxada, tobillo reducido. NAV aproximadamente del 10–40% (casi nula si la subastragalina solo está subluxada, Vallier IIA; alrededor del 25% si está luxada, IIB).

Hawkins III

Cuerpo luxado de las articulaciones del tobillo y subastragalina. NAV a menudo superior al 50%.

Hawkins IV (Canale–Kelly)

III más subluxación o luxación astragaloescafoidea. NAV en la mayoría de los casos.

Signo de Hawkins

Osteopenia subcondral de la cúpula a las 6–8 semanas: signo de revascularización.

Tipos en 3D

Hawkins I

Fractura del cuello no desplazada: las articulaciones del tobillo y subastragalina son congruentes. Confírmalo con TC. Yeso en descarga o tornillos percutáneos para una movilidad precoz.

Hawkins II

Fractura desplazada del cuello con la articulación subastragalina subluxada o luxada: el pie y la cabeza se alejan del cuerpo, que permanece en la mortaja del tobillo. Reduce de urgencia y después RAFI.

Hawkins III

El cuerpo está luxado fuera de las articulaciones del tobillo y subastragalina, normalmente hacia posteromedial por detrás del maléolo medial, donde amenaza la piel y el paquete neurovascular tibial posterior. Reducción abierta urgente.

Hawkins IV

Como el tipo III, con la cabeza además subluxada o luxada en la articulación astragaloescafoidea (Canale–Kelly). Ambos fragmentos carecen de vascularización.

Apófisis lateral

«Fractura del snowboarder»: se desprende la apófisis inferolateral que porta la carilla subastragalina lateral. Se confunde fácilmente con un esguince; la TC muestra su tamaño. Los fragmentos grandes desplazados se fijan; los pequeños conminutos se extirpan.

Apófisis posterior

La apófisis posterior (tubérculo lateral, a veces el medial) se fractura con la flexión plantar forzada; el flexor largo del dedo gordo discurre por el surco entre los tubérculos. No debe confundirse con un os trigonum (bordes lisos y redondeados).

Cuerpo (cizallamiento)

Fractura por detrás del cuello que entra en las articulaciones del tobillo y subastragalina, aquí un cizallamiento sagital del cuerpo medial. Escalón articular y riesgo de NAV como en las fracturas del cuello: RAFI, a menudo mediante osteotomía maleolar.

Tratamiento

Cuello o cuerpo no desplazado (Hawkins I)

Confirma con TC que realmente no está desplazada. Yeso en descarga durante 6–8 semanas; algunos la fijan percutáneamente (tornillos posterolaterales) para permitir la movilidad precoz.

Cuello desplazado (Hawkins II–IV)

Reducción cerrada urgente de cualquier luxación para aliviar la piel y el paquete neurovascular; RAFI anatómica definitiva cuando las partes blandas lo permitan, por abordajes combinados anteromedial y anterolateral. La conminución medial hace que el cuello colapse en varo: puentéala con una placa o un tornillo de posición, no la comprimas. Hawkins III–IV son urgencias.

Cuerpo

Fracturas articulares desplazadas: RAFI, a menudo con osteotomía del maléolo medial para el acceso. Conminución grave: valora una artrodesis tibioastragalocalcánea primaria o diferida.

Apófisis lateral y posterior

Pequeñas, no desplazadas: yeso o bota por debajo de la rodilla 4–6 semanas. Fragmentos grandes desplazados (> 1 cm, escalón > 2 mm): fijación con tornillo. Fragmentos pequeños conminutos: exéresis. Dolor persistente por pseudoartrosis: exéresis tardía.

Postoperatorio y seguimiento

Descarga durante 8–12 semanas con movilidad precoz del tobillo y la subastragalina cuando cicatricen las heridas; vigila el signo de Hawkins y haz seguimiento con radiografías (RM si se sospecha NAV).

Complicaciones

• Necrosis avascular del cuerpo (Hawkins II–IV)
• Artrosis postraumática subastragalina y del tobillo (el problema a largo plazo más frecuente)
• Consolidación viciosa en varo del cuello: pie rígido y en supinación
• Necrosis cutánea e infección sobre fragmentos desplazados
• Fractura de la apófisis lateral pasada por alto: dolor lateral crónico