Lesioni di Lisfranc e fratture del mesopiede

La base del secondo metatarso è incassata tra i cuneiformi mediale e laterale come una chiave di volta, e non esiste alcun legamento tra le basi del primo e del secondo metatarso. Il legamento di Lisfranc (dal cuneiforme mediale alla base plantare del secondo metatarso) tiene unito l'intero avampiede al mesopiede. Le lesioni vanno da sfumate distorsioni legamentose a fratture-lussazioni complete, e circa una su cinque non viene riconosciuta alla prima presentazione.

Meccanismo

Indiretto: carico assiale su un piede in flessione plantare (un gradino mancato, il piede di un cavaliere impigliato nella staffa, un giocatore su cui un altro atterra). Diretto: schiacciamento (oggetto pesante, auto). L'abduzione forzata dell'avampiede può schiacciare il cuboide tra le basi del quarto e quinto metatarsale e il calcagno («schiaccianoci»).

Clinica

• Dolore al mesopiede, tumefazione, impossibilità a caricare; un'ecchimosi plantare sul mesopiede è altamente suggestiva.
• Dolore alla pronazione–abduzione passiva dell'avampiede e al test del "tasto di pianoforte" del secondo metatarso.
• Lesioni ad alta energia: controlla la sindrome compartimentale del piede e la lesione dell'arteria dorsale del piede (l'arteria si approfonda tra le basi del primo e del secondo metatarsale).

Imaging

• AP, obliqua a 30° e laterale del piede, sotto carico (o AP comparativa di entrambi i piedi).
• Controlla le linee di allineamento del secondo e del quarto metatarsale e lo spazio intermetatarsale tra primo e secondo; cerca il fleck sign.
• TC per le fratture-lussazioni; RM per sospetta lesione legamentosa con radiografie normali.

• AP, obliqua a 30° e laterale del piede, sotto carico se appena possibile (o una AP comparativa di entrambi i piedi).
• AP: margine mediale del secondo metatarsale allineato con il margine mediale del cuneiforme intermedio; diastasi tra le basi del primo e del secondo metatarsale (> 2 mm, o > 1 mm rispetto al lato controlaterale).
• Obliqua: margine mediale del quarto metatarso allineato con il margine mediale del cuboide. Laterale: scalino dorsale a livello delle articolazioni tarsometatarsali.
• Fleck sign: un piccolo frammento osseo nel primo spazio intermetatarsale = avulsione del legamento di Lisfranc.
• TC per ogni frattura-lussazione (frammenti, fratture del cuboide e dei cuneiformi); RM per le lesioni puramente legamentose con radiografie normali.

Classificazione

Lisfranc

Nessun codice AO/OTA specifico: si codificano le ossa fratturate (85 cuneiformi, 87 basi metatarsali) più la lussazione.

84

Cuboide: A extra-articolare (avulsione), B articolare parziale, C articolare completa (schiacciamento a schiaccianoci).

85

Cuneiformi (mediale, intermedio, laterale): A, B, C come per il cuboide.

Myerson A

Incongruenza totale: tutti e cinque i metatarsi spostati in un'unica direzione (omolaterale), di solito lateralmente.

Myerson B1 / B2

Incongruenza parziale: B1 solo il primo raggio spostato medialmente; B2 uno o più raggi laterali spostati lateralmente.

Myerson C1 / C2

Divergente: il primo metatarsale va medialmente e gli altri lateralmente; C1 parziale, C2 totale.

Nunley–Vertullo

Distorsioni a bassa energia (sportive): I nessuna diastasi, II diastasi di 1–5 mm rispetto al piede controlaterale senza collasso dell'arco, III diastasi con perdita dell'altezza dell'arco.

Tipi in 3D

Fleck sign (sottile)

Lesione a bassa energia: il legamento di Lisfranc stacca una scaglia ossea dal cuneiforme mediale (o dalla base del secondo metatarsale) e il secondo metatarsale si sposta lateralmente di qualche millimetro. Le radiografie sotto carico mostrano la diastasi; se presente, la lesione è instabile.

Myerson A

Incongruenza totale: tutti e cinque i metatarsi spostati insieme, di solito in senso laterale e dorsale (omolaterale). Alta energia; controlla l'arteria dorsale del piede e i compartimenti.

Myerson B2

Incongruenza parziale: i raggi laterali (qui dal secondo al quinto) sono spostati lateralmente mentre il primo raggio resta ridotto.

Myerson C

Divergente: il primo metatarsale va medialmente e gli altri lateralmente, aprendo il primo spazio intermetatarsale (C1 parziale, C2 totale). Spesso con lesione intercuneiforme e dello scafoide tarsale.

Cuboide a schiaccianoci (84C)

L'abduzione forzata schiaccia il cuboide tra le basi del quarto e quinto metatarsale e il calcagno: la colonna laterale si accorcia e l'avampiede ruota in abduzione. Ripristina la lunghezza della colonna (placca a ponte o fissatore esterno, innesto osseo).

Trattamento

Distorsione stabile

Nessuna diastasi sulle radiografie sotto carico (Nunley I): tutore o gesso con carico protetto per 6 settimane, poi plantare rigido.

Lesione instabile

Qualsiasi diastasi o disallineamento richiede riduzione anatomica e fissazione stabile; il risultato dipende dalla qualità della riduzione. Colonne mediale e intermedia (dalla prima alla terza TMT): viti transarticolari o placche dorsali a ponte (che risparmiano la cartilagine articolare); colonna laterale mobile (quarta e quinta): fili di Kirschner temporanei. Vite "home-run" dal cuneiforme mediale alla base del secondo metatarso. Lesioni puramente legamentose: l'artrodesi parziale primaria delle colonne mediale e intermedia è una buona alternativa (funzione simile o migliore e meno reinterventi, soprattutto rimozione dei mezzi di sintesi, in piccoli studi randomizzati).

Cuboide e cuneiformi

Cuboide a schiaccianoci: ripristinare la lunghezza della colonna laterale con placca a ponte, placca di sostegno o fissatore esterno e innesto osseo per l'impatto. Fratture isolate composte del cuneiforme: gesso; scomposte o con instabilità tarsometatarsale: viti o placche.

Grave lesione dei tessuti molli

Fasciotomia se necessaria; fissazione esterna temporanea a ponte e fili di Kirschner, fissazione definitiva quando la tumefazione lo consente (spesso 10–14 giorni).

Follow-up

Nessun carico per 6–8 settimane, poi carico progressivo in tutore; placche a ponte e viti vengono spesso rimosse dopo 4–6 mesi (non dopo artrodesi).

Complicanze

• Artrosi post-traumatica del mesopiede (frequente, peggiore dopo una riduzione scadente)
• Perdita della riduzione, collasso in planovalgo
• Mancata diagnosi
• Sindrome compartimentale
• Lesione dell'arteria dorsale del piede o del nervo peroneo profondo