Fractures du talus

Les trois cinquièmes du talus sont recouverts de cartilage et aucun tendon ne s'y insère, si bien que sa vascularisation pénètre par de petites zones : le col (sinus et canal du tarse) et la branche deltoïdienne en dedans. Une fracture déplacée du col déchire ces vaisseaux et expose le corps à une nécrose avasculaire ; plus le nombre d'articulations luxées est élevé, plus le risque est important.

Mécanisme

Col : dorsiflexion forcée, le col faisant levier contre le bord antérieur du pilon tibial (plancher de voiture, chute d'une hauteur — le classique « astragale de l'aviateur »). Corps : charge axiale entre le pilon et le calcanéus. Processus latéral : charge axiale sur un pied en dorsiflexion avec éversion ou rotation externe (snowboard). Processus postérieur : flexion plantaire forcée ou arrachement par le ligament talo-fibulaire postérieur.

Clinique

• Arrière-pied tuméfié et douloureux ; souvent traumatisme à haute énergie avec d'autres lésions (calcanéus, rachis, pilon).
• Les fractures déplacées du col et du corps peuvent mettre la peau en tension ou la perforer, ou comprimer le pédicule vasculo-nerveux tibial postérieur (Hawkins III avec extrusion postéro-médiale) : réduction urgente.
• Les fractures du processus latéral simulent une entorse de cheville : sensibilité juste en avant et en dessous de la pointe de la fibula.
• Processus postérieur : douleur à la flexion plantaire forcée et à la mobilisation du gros orteil (le muscle long fléchisseur de l'hallux passe entre les tubercules).

Imagerie

• Face, mortaise et profil de la cheville ; face et oblique du pied.
• Incidence de Canale pour le col (pied en équin et 15° de pronation, tube à 15° de la verticale).
• Scanner systématique : déplacement, comminution, fractures des processus.
• À 6–8 semaines : face/mortaise pour le signe de Hawkins ; IRM en cas de suspicion de nécrose avasculaire.

• Face, mortaise et profil de la cheville, plus face et oblique du pied.
• L’incidence de Canale (pied en équin et 15° de pronation, tube incliné de 15° par rapport à la verticale) montre le col de profil : défaut d’axe en varus.
• Scanner pour toute suspicion de fracture du talus : déplacement, comminution, atteinte sous-talienne et petites fractures des processus que les clichés standard manquent.
• Signe de Hawkins à 6–8 semaines : une bande claire sous-chondrale sous le dôme sur l’incidence de face/mortaise signifie que le corps est revascularisé (bon signe) ; son absence ne prouve pas la nécrose.

Classification

81

Talus : le corps (y compris les processus latéral et postérieur), le col et la tête sont codés comme des segments distincts, chacun A/B/C.

81.2

Col, classé selon Hawkins.

Tête

Rares fractures par impaction ou cisaillement de l'articulation talo-naviculaire.

Hawkins I

Fracture non déplacée du col. Risque de nécrose avasculaire inférieur à environ 10 %.

Hawkins II

Déplacée, articulation sous-talienne subluxée ou luxée, cheville en place. NAV d’environ 10–40 % (quasi nulle si la sous-talienne est seulement subluxée, Vallier IIA ; environ 25 % si luxée, IIB).

Hawkins III

Corps luxé à la fois des articulations talo-crurale et sous-talienne. NAV souvent supérieure à 50 %.

Hawkins IV (Canale–Kelly)

III plus subluxation ou luxation talo-naviculaire. NAV dans la plupart des cas.

Signe de Hawkins

Ostéopénie sous-chondrale du dôme à 6–8 semaines : signe de revascularisation.

Types en 3D

Hawkins I

Fracture non déplacée du col : les articulations de la cheville et subtalaire sont congruentes. Confirmer au scanner. Plâtre sans appui, ou vis percutanées pour une mobilisation précoce.

Hawkins II

Fracture déplacée du col avec subluxation ou luxation de l’articulation sous-talienne : le pied et la tête s’éloignent du corps, qui reste dans la mortaise. Réduire en urgence, puis ORIF.

Hawkins III

Le corps est luxé hors de la cheville et de l'articulation subtalaire, généralement en postéro-médial derrière la malléole médiale, où il menace la peau et le pédicule vasculo-nerveux tibial postérieur. Réduction à ciel ouvert en urgence.

Hawkins IV

Comme le type III, avec en plus subluxation ou luxation de la tête dans l’articulation talo-naviculaire (Canale–Kelly). Les deux fragments sont privés de vascularisation.

Processus latéral

« Fracture du snowboardeur » : le processus inférolatéral portant la facette sous-talienne latérale se détache. Facilement prise pour une entorse ; le scanner en précise la taille. Les gros fragments déplacés sont fixés, les petits fragments comminutifs excisés.

Processus postérieur

Le processus postérieur (tubercule latéral, parfois le médial) se détache lors d'une flexion plantaire forcée ; le muscle long fléchisseur de l'hallux passe dans la gouttière entre les tubercules. À ne pas confondre avec un os trigonum (bords lisses et arrondis).

Corps (cisaillement)

Fracture en arrière du col pénétrant dans les articulations talo-crurale et sous-talienne, ici un cisaillement sagittal du corps médial. Marche articulaire et risque de NAV comme pour les fractures du col : ORIF, souvent par ostéotomie malléolaire.

Traitement

Col ou corps non déplacé (Hawkins I)

Confirmer au scanner qu’elle est réellement non déplacée. Plâtre sans appui pendant 6–8 semaines ; certains fixent en percutané (vis postéro-latérales) pour permettre une mobilisation précoce.

Col déplacé (Hawkins II–IV)

Réduction fermée urgente de toute luxation pour soulager la peau et le pédicule vasculo-nerveux ; ostéosynthèse anatomique définitive à ciel ouvert dès que les parties molles le permettent, par voies antéro-médiale et antéro-latérale combinées. La comminution médiale fait s'effondrer le col en varus : la ponter par une plaque ou une vis de position, ne pas la comprimer. Les Hawkins III–IV sont des urgences.

Corps

Fractures articulaires déplacées : ORIF, souvent avec ostéotomie de la malléole médiale pour l’abord. Comminution sévère : envisager une arthrodèse tibio-talo-calcanéenne primaire ou secondaire.

Processus latéral et postérieur

Petits fragments non déplacés : botte ou plâtre cruro-pédieux court (sous le genou) pendant 4–6 semaines. Gros fragments déplacés (> 1 cm, marche > 2 mm) : vissage. Petits fragments comminutifs : excision. Douleur persistante liée à une pseudarthrose : excision secondaire.

Suites

Pas d'appui pendant 8–12 semaines avec mobilisation précoce de la cheville et de la subtalaire dès cicatrisation des plaies ; surveiller le signe de Hawkins et suivre par radiographies (IRM en cas de suspicion de nécrose avasculaire).

Complications

• Nécrose avasculaire du corps (Hawkins II–IV)
• Arthrose post-traumatique subtalaire et de la cheville (le problème à long terme le plus fréquent)
• Cal vicieux en varus du col : pied raide en supination
• Nécrose cutanée et infection en regard des fragments déplacés
• Fracture du processus latéral méconnue : douleur latérale chronique