Fratture del navicolare

Il navicolare è la chiave di volta dell'arco longitudinale mediale, tra la testa dell'astragalo e i tre cuneiformi. Il suo centro è una zona spartiacque con scarsa vascolarizzazione, il che spiega la lenta guarigione delle fratture del corpo e da stress. Le fratture del corpo accorciano la colonna mediale e spingono l'avampiede in abduzione o adduzione.

Meccanismo

Avulsione dorsale: flessione plantare ed eversione (capsula astragalo-scafoidea e legamenti dorsali). Tuberosità: eversione contro la trazione del muscolo tibiale posteriore e del legamento calcaneo-scafoideo plantare (spring ligament). Corpo: carico assiale su un piede in flessione plantare (caduta, incidente d'auto), spesso con lesioni del mesopiede. Frattura da stress: carico ripetitivo in velocisti, saltatori e cestisti.

Clinica

• Dolore e tumefazione dorsale del mesopiede; dolorabilità sullo scafoide tarsale.
• Tuberosità: dolorabilità sulla prominenza mediale; inversione debole.
• Frattura da stress: vago dolore dorsomediale al mesopiede durante l'attività, dolorabilità al "punto N" sul dorso; spesso misconosciuta per mesi.
• Fratture del corpo: cerca una lesione di Lisfranc, del cuboide o calcaneocuboidea associata (tutto il mesopiede è sotto carico).

Imaging

• AP, obliqua e laterale del piede, sotto carico quando possibile.
• TC per le fratture del corpo e per confermare le fratture da stress; RM per le reazioni da stress precoci.

• AP, obliqua e laterale del piede; radiografie sotto carico quando il paziente riesce a stare in piedi.
• Non confondere con una frattura uno scafoide accessorio (margini lisci e arrotondati, spesso bilaterale) o un os supranaviculare.
• TC per le fratture del corpo (tipo, comminuzione, scalino astragalo-scafoideo) e per confermare le fratture da stress; la RM rileva le reazioni da stress precoci.

Classificazione

83A

Extra-articolare: avulsione del margine dorsale, frattura della tuberosità.

83B

Articolare parziale.

83C

Articolare completa (corpo).

Sangeorzan 1

Frattura sul piano coronale dello scafoide tarsale (split dorso-plantare), frammento dorsale inferiore a metà dell'osso, senza angolazione dell'avampiede.

Sangeorzan 2

Rima da dorsolaterale a plantare-mediale; il grande frammento dorsomediale e l'avampiede si spostano medialmente (adduzione). Il tipo più comune.

Sangeorzan 3

Comminuzione centrale o laterale, avampiede abdotto; spesso con lesione calcaneocuboidea.

Da stress (Saxena)

I solo corticale dorsale, II nel corpo, III fino alla corticale plantare.

Tipi in 3D

Avulsione dorsale

Una scaglia del margine dorsale, strappata dalla capsula astragalo-scafoidea (83A). È la frattura più comune dello scafoide tarsale: trattala come una distorsione, a meno che il frammento non sia grande.

Tuberosità

La tuberosità mediale viene strappata dal tibiale posteriore durante l'eversione (83A). Distinguerla da un navicolare accessorio. Spostamento superiore a circa 5 mm: vite.

Sangeorzan 1

Frattura sul piano coronale dello scafoide tarsale (split dorso-plantare), frammento dorsale inferiore a metà dell'osso, senza angolazione dell'avampiede.

Sangeorzan 2

La frattura del corpo più comune: la linea decorre da dorsolaterale a plantare-mediale; il grande frammento dorsomediale e l'avampiede si spostano medialmente (adduzione). ORIF con viti da compressione.

Sangeorzan 3

Comminuzione centrale o laterale con scomposizione laterale dell'avampiede (abduzione); cerca una lesione calcaneocuboidea. Placca a ponte fino ai cuneiformi o fissazione esterna, talvolta artrodesi primaria.

Frattura da stress

Frattura sagittale nel terzo centrale avascolare, che inizia dalla corticale dorsoprossimale (Saxena I–III). Spesso invisibile in radiografia: TC o RM. Gesso con rigoroso scarico o fissazione con vite negli atleti.

Trattamento

Avulsione dorsale

Sintomatico: tutore o gesso per 4–6 settimane. Asportare o fissare solo un frammento grande che comprenda più di circa un quarto della superficie talonavicolare o una pseudoartrosi sintomatica.

Tuberosità

Composta: gesso per 4–6 settimane. Spostamento superiore a circa 5 mm (insufficienza del tibiale posteriore): fissazione con vite. Pseudoartrosi dolorosa: asportare il frammento e reinserire il tendine.

Corpo

Composta: gesso senza carico per 6–8 settimane. Scomposta (scalino articolare > 1–2 mm o accorciamento della colonna mediale): ORIF con viti da compressione attraverso un accesso dorsomediale, ripristinando la lunghezza della colonna mediale; placca a ponte ai cuneiformi o fissatore esterno se comminuta (tipo 3). Artrodesi primaria per schiacciamenti non ricostruibili.

Frattura da stress

Incompleta: gesso rigorosamente senza carico per 6 settimane. Completa, scomposta, sclerotica o in atleti d'élite: fissazione percutanea con vite (con innesto in caso di pseudoartrosi).

Follow-up

Fratture del corpo: niente carico per 8–12 settimane, poi un plantare di sostegno dell'arco. Fratture da stress: ritorno graduale allo sport dopo guarigione documentata alla TC.

Complicanze

• Necrosi avascolare e collasso del frammento centrale
• Artrosi talonavicolare
• Pseudoartrosi (fratture da stress, tuberosità)
• Perdita di lunghezza della colonna mediale: piede piatto o malallineamento dell'avampiede