Talusfrakturen

Drei Fünftel des Talus sind von Knorpel bedeckt und keine Sehne setzt an ihm an, daher tritt seine Blutversorgung über kleine Areale ein: den Hals (Sinus und Canalis tarsi) und medial den Ramus deltoideus. Eine dislozierte Halsfraktur zerreisst diese Gefässe und gefährdet den Corpus durch avaskuläre Nekrose; je mehr Gelenke luxiert sind, desto höher das Risiko.

Mechanismus

Hals: forcierte Dorsalextension, der Hals wird gegen die vordere Tibiagelenkfläche gehebelt (Fussraum im Auto, Sturz aus der Höhe – der klassische «aviator's astragalus»). Corpus: axiale Stauchung zwischen Plafond und Kalkaneus. Proc. lateralis: axiale Stauchung bei dorsalextendiertem Fuss mit Eversion oder Aussenrotation (Snowboarden). Proc. posterior: forcierte Plantarflexion oder Ausriss durch das Lig. talofibulare posterius.

Klinik

• Geschwollener, schmerzhafter Rückfuss; oft Hochrasanztrauma mit weiteren Verletzungen (Kalkaneus, Wirbelsäule, Pilon).
• Dislozierte Hals- und Korpusfrakturen können die Haut anspannen oder perforieren oder auf das hintere tibiale Gefäss-Nerven-Bündel drücken (Hawkins III mit posteromedialer Extrusion): notfallmässige Reposition.
• Frakturen des Processus lateralis imitieren eine Sprunggelenksdistorsion: Druckdolenz direkt vor und unterhalb der Fibulaspitze.
• Proc. posterior: Schmerz bei forcierter Plantarflexion und bei Bewegung der Grosszehe (der M. flexor hallucis longus verläuft zwischen den Tubercula).

Bildgebung

• Sprunggelenk a.-p., Mortise und seitlich; Fuss a.-p. und schräg.
• Canale-Aufnahme für den Hals (Fuss in Spitzfussstellung und 15° Pronation, Röhre 15° gegen die Vertikale).
• Immer CT: Dislokation, Trümmerzone, Fortsatzfrakturen.
• Nach 6–8 Wochen: a.-p./Mortise für das Hawkins-Zeichen; MRT bei Verdacht auf avaskuläre Nekrose.

• Sprunggelenk a.-p., Mortise und seitlich sowie Fuss a.-p. und schräg.
• Die Canale-Aufnahme (Fuss in Spitzfussstellung und 15° Pronation, Röhre 15° gegen die Vertikale gekippt) zeigt den Hals im Profil: Varusfehlstellung.
• CT bei jedem Verdacht auf Talusfraktur: Dislokation, Trümmerzone, subtalare Beteiligung und die kleinen Fortsatzfrakturen, die das konventionelle Röntgen übersieht.
• Hawkins-Zeichen nach 6–8 Wochen: Ein subchondrales Aufhellungsband unter der Talusrolle in der a.-p.-/Mortise-Aufnahme bedeutet, dass der Korpus revaskularisiert ist (gutes Zeichen); sein Fehlen beweist keine Nekrose.

Klassifikation

81

Talus: Corpus (einschliesslich Proc. lateralis und posterior), Hals und Kopf werden als getrennte Segmente kodiert, jeweils A/B/C.

81.2

Hals, Einteilung nach Hawkins.

Kopf

Seltene Impressions- oder Abscherfrakturen am Talonavikulargelenk.

Hawkins I

Undislozierte Halsfraktur. AVN-Risiko unter etwa 10%.

Hawkins II

Disloziert, unteres Sprunggelenk subluxiert oder luxiert, oberes Sprunggelenk reponiert. AVN etwa 10–40% (nahezu null, wenn das untere Sprunggelenk nur subluxiert ist, Vallier IIA; etwa 25% bei Luxation, IIB).

Hawkins III

Korpus sowohl aus dem oberen als auch aus dem unteren Sprunggelenk luxiert. AVN oft über 50%.

Hawkins IV (Canale–Kelly)

III plus talonavikuläre Subluxation oder Luxation. AVN in den meisten Fällen.

Hawkins-Zeichen

Subchondrale Osteopenie der Talusrolle nach 6–8 Wochen: Zeichen der Revaskularisation.

Typen in 3D

Hawkins I

Undislozierte Halsfraktur: OSG und Subtalargelenk sind kongruent. Im CT bestätigen. Gips ohne Belastung oder perkutane Schrauben für frühe Bewegung.

Hawkins II

Dislozierte Halsfraktur mit subluxiertem oder luxiertem unterem Sprunggelenk: Fuss und Kopf weichen vom Korpus ab, der in der Malleolengabel bleibt. Notfallmässig reponieren, dann ORIF.

Hawkins III

Der Corpus ist sowohl aus dem OSG als auch aus dem Subtalargelenk luxiert, meist nach posteromedial hinter den Malleolus medialis, wo er die Haut und das tibiale posteriore Gefäss-Nerven-Bündel gefährdet. Notfallmässige offene Reposition.

Hawkins IV

Wie Typ III, zusätzlich ist der Kopf im Talonavikulargelenk subluxiert oder luxiert (Canale–Kelly). Beide Fragmente sind ohne Blutversorgung.

Processus lateralis

«Snowboarder-Fraktur»: Der Processus lateralis, der die laterale subtalare Gelenkfläche trägt, bricht ab. Wird leicht als Distorsion verkannt; das CT zeigt die Grösse. Grosse dislozierte Fragmente werden fixiert, kleine Trümmerfragmente exzidiert.

Proc. posterior

Der Proc. posterior (Tuberculum laterale, manchmal das mediale) bricht bei forcierter Plantarflexion ab; der M. flexor hallucis longus verläuft in der Rinne zwischen den Tubercula. Nicht mit einem Os trigonum verwechseln (glatte, abgerundete Ränder).

Korpus (Scherfraktur)

Fraktur hinter dem Hals, die in das obere und untere Sprunggelenk zieht, hier eine sagittale Scherfraktur des medialen Korpus. Gelenkstufe und AVN-Risiko wie bei Halsfrakturen: ORIF, oft über eine Malleolarosteotomie.

Behandlung

Undislozierter Hals oder Corpus (Hawkins I)

Im CT bestätigen, dass sie wirklich undisloziert ist. Entlastender Gips für 6–8 Wochen; manche fixieren perkutan (posterolaterale Schrauben), um eine frühe Bewegung zu erlauben.

Dislozierte Halsfraktur (Hawkins II–IV)

Dringliche geschlossene Reposition jeder Luxation zur Entlastung von Haut und Gefäss-Nerven-Bündel; definitive anatomische ORIF, sobald die Weichteile es erlauben, über kombinierte anteromediale und anterolaterale Zugänge. Eine mediale Trümmerzone lässt den Hals in Varus kollabieren: mit Platte oder Stellschraube überbrücken, nicht komprimieren. Hawkins III–IV sind Notfälle.

Korpus

Dislozierte Gelenkfrakturen: ORIF, oft mit Innenknöchelosteotomie als Zugang. Schwere Trümmerzone: primäre oder sekundäre tibiotalokalkaneare Arthrodese erwägen.

Processus lateralis und posterior

Klein, undisloziert: Unterschenkelgips oder Walker 4–6 Wochen. Grosse dislozierte Fragmente (> 1 cm, > 2 mm Stufe): Schraubenosteosynthese. Kleine Trümmerfragmente: Exzision. Persistierende Schmerzen durch Pseudarthrose: späte Exzision.

Nachbehandlung

Entlastung für 8–12 Wochen mit früher Bewegung im OSG und Subtalargelenk nach Wundheilung; auf das Hawkins-Zeichen achten und mit Röntgen kontrollieren (MRT bei Verdacht auf AVN).

Komplikationen

• Avaskuläre Nekrose des Korpus (Hawkins II–IV)
• Posttraumatische Arthrose von Subtalargelenk und OSG (das häufigste Langzeitproblem)
• Varische Fehlverheilung des Halses: steifer, supinierter Fuss
• Hautnekrose und Infekt über dislozierten Fragmenten
• Übersehene Fraktur des Proc. lateralis: chronische laterale Schmerzen