Fratture della diafisi e del collo dei metatarsi

Le teste metatarsali si dividono il carico dell'avampiede: il primo metatarso sostiene circa un terzo del carico dell'avampiede attraverso i suoi due sesamoidi. Nei metatarsi centrali conta lo spostamento sul piano sagittale: una testa che scende in senso plantare diventa una callosità dolorosa, una che si solleva trasferisce il carico ai vicini. Rotazione e accorciamento sono tollerati meglio. La base del quinto metatarso ha una voce dedicata.

Meccanismo

Lo schiacciamento diretto (oggetto caduto, investimento) di solito frattura trasversalmente più diafisi adiacenti; la torsione con avampiede bloccato provoca fratture spiroidi. Il carico ripetitivo (marce, corsa, un nuovo carico di allenamento, bassa densità ossea) provoca fratture da stress, tipicamente del collo o della diafisi distale del secondo e terzo metatarsale — la frattura da marcia.

Clinica

• Tumefazione e dolorabilità localizzate lungo la diafisi; dolore alla compressione assiale del dito.
• Traumi da schiacciamento: condizioni della cute e sindrome compartimentale del piede (dolore sproporzionato, dorso teso).
• Frattura da stress: dolore all'avampiede legato all'attività da settimane, tumefazione locale; chiedi di cambiamenti nell'allenamento, amenorrea e alimentazione (deficit energetico relativo).

Imaging

• AP, obliqua e laterale del piede.
• Laterale (o obliqua) per valutare la scomposizione plantare delle teste.
• Sospetta frattura da stress con radiografie normali: RM o radiografia di controllo dopo 2–3 settimane.

• AP, obliqua e laterale del piede. La laterale serve a valutare la scomposizione sagittale (plantare) delle teste, ma le ossa si sovrappongono: un'obliqua aiuta.
• Frattura da marcia: nella maggior parte dei casi le radiografie iniziali sono normali; il callo periostale compare dopo 2–3 settimane. La RM (edema osseo) o la scintigrafia ossea la confermano precocemente.
• Fratture di più metatarsi o frattura della base del secondo metatarso: ricerca una lesione di Lisfranc.

Classificazione

87.1–87.5

Metatarso per numero (da 87.1 primo a 87.5 quinto).

.1 / .2 / .3

Estremità prossimale, diafisi, estremità distale (collo e testa).

A / B / C

Diafisi: semplice, a cuneo, pluriframmentaria. Estremità: extrarticolare, articolare parziale, articolare completa.

Frattura da stress

Di solito 87.2–87.3 diafisi distale o collo; le fratture da stress della diafisi prossimale del quinto metatarso si comportano diversamente (vedi Jones).

Tipi in 3D

Diafisi del secondo metatarso

Frattura diafisaria semplice trasversale od obliqua corta (87.2.2A): il frammento distale si inclina in senso plantare e si accorcia lievemente. Si tratta con scarpa rigida, a meno che l'angolazione sagittale superi circa 10° o la traslazione 3–4 mm.

Diafisi multiple (2°–4°)

Trauma da schiacciamento che frattura più diafisi adiacenti: l'arco trasverso perde il sostegno e le teste si abbassano. Più spesso si fissa (fili di Kirschner o placche); sorveglia cute e compartimenti.

Collo (3°)

Frattura del collo metatarsale (87.3.3A): la testa si sposta in senso plantare e prossimale e può diventare una prominenza dolorosa sotto l'avampiede. Ridurre e fissare con fili se nettamente scomposta.

Diafisi del primo metatarsale

87.1.2: il primo raggio sopporta circa un terzo del carico dell'avampiede e controlla i sesamoidi, per cui scomposizione, accorciamento o rotazione non sono accettabili: fissazione con placca o viti.

Frattura da marcia (da stress)

Frattura da fatica della diafisi distale o del collo del secondo (o terzo) metatarsale dopo camminate o corse insolite. La rima è sottilissima; il callo compare a 2–3 settimane. Riposo in scarpa rigida e trattamento della causa.

Trattamento

Metatarsali centrali (2°–4°), allineamento accettabile

La maggior parte viene trattata senza chirurgia: scarpa a suola rigida o tutore deambulatorio, carico secondo tolleranza, 4–6 settimane. Si accettano la rotazione e un lieve accorciamento.

Metatarsali centrali, scomposti

Fissa quando l'angolazione sagittale supera circa 10° o la traslazione 3–4 mm, soprattutto con più fratture adiacenti (l'arco trasverso collassa): riduzione chiusa o aperta e fili di Kirschner anterogradi o retrogradi, o piccole placche.

Primo metatarsale

Composta: gesso o tutore. Qualsiasi spostamento, accorciamento o scalino articolare: ORIF con placca o viti, perché il primo raggio sostiene gran parte del carico e controlla i sesamoidi.

Frattura da marcia (da stress)

Riposo dall'attività scatenante, scarpa rigida o tutore con carico secondo tolleranza per 4–6 settimane, poi ripresa graduale. Tratta la causa: errori di allenamento, calzature, vitamina D e salute ossea, disponibilità energetica.

Follow-up

Carico secondo i sintomi nella maggior parte dei casi; dopo la fissazione, carico sul tallone con scarpa postoperatoria per 6 settimane. Rimozione dei fili di Kirschner a 4–6 settimane.

Complicanze

• Viziosa consolidazione plantare: metatarsalgia da trasferimento e callosità
• Viziosa consolidazione dorsale: lesioni da trasferimento sotto le teste adiacenti
• Pseudoartrosi (rara nelle diafisi centrali)
• Sindrome compartimentale dopo schiacciamento
• Recidiva delle fratture da stress se non si tratta la causa