Metatarsalschaft- und -halsfrakturen

Die Metatarsalköpfe teilen sich die Last des Vorfusses: Der erste trägt über seine zwei Sesambeine etwa ein Drittel der Vorfusslast. Bei den zentralen Metatarsalia zählt die Dislokation in der Sagittalebene – ein nach plantar abgesunkener Kopf wird zu einer schmerzhaften Schwiele, ein angehobener überträgt die Last auf die Nachbarn. Rotation und Verkürzung werden besser toleriert. Die Basis des Metatarsale V ist ein eigener Eintrag.

Mechanismus

Direkte Quetschung (herabfallender Gegenstand, Überrollen) bricht meist mehrere benachbarte Schäfte quer; Verdrehen bei fixiertem Vorfuss ergibt Spiralfrakturen. Repetitive Belastung (Marschieren, Laufen, neue Trainingsbelastung, geringe Knochendichte) führt zu Ermüdungsfrakturen, typischerweise am Hals oder distalen Schaft des Os metatarsale II und III – die Marschfraktur.

Klinik

• Lokalisierte Schwellung und Druckdolenz entlang des Schafts; Schmerzen bei axialer Stauchung der Zehe.
• Quetschverletzungen: Hautzustand und Kompartmentsyndrom des Fusses (unverhältnismässige Schmerzen, gespannter Fussrücken).
• Stressfraktur: belastungsabhängige Vorfussschmerzen über Wochen, lokale Schwellung; nach Trainingsänderungen, Amenorrhö und Ernährung fragen (relatives Energiedefizit).

Bildgebung

• Fuss a.-p., schräg und seitlich.
• Seitlich (oder schräg) zur Beurteilung der plantaren Dislokation der Köpfchen.
• Verdacht auf Stressfraktur bei unauffälligem Röntgen: MRT oder Röntgenkontrolle nach 2–3 Wochen.

• Fuss a.-p., schräg und seitlich. Die seitliche Aufnahme ist nötig, um die sagittale (plantare) Dislokation der Köpfchen zu beurteilen, aber die Knochen überlagern sich: eine Schrägaufnahme hilft.
• Marschfraktur: Frühe Röntgenbilder sind meist unauffällig; periostaler Kallus erscheint nach 2–3 Wochen. MRT (Knochenödem) oder Skelettszintigrafie sichern die Diagnose früh.
• Mehrere Metatarsalfrakturen oder eine Fraktur der Basis des Metatarsale II: nach einer Lisfranc-Verletzung suchen.

Klassifikation

87.1–87.5

Metatarsale nach Nummer (87.1 erstes bis 87.5 fünftes).

.1 / .2 / .3

Proximales Ende, Diaphyse, distales Ende (Hals und Kopf).

A / B / C

Schaft: einfach, Keil, mehrfragmentär. Enden: extraartikulär, partiell artikulär, vollständig artikulär.

Stressfraktur

Meist 87.2–87.3 distaler Schaft oder Hals; Stressfrakturen des proximalen Schafts des Metatarsale V verhalten sich anders (siehe Jones).

Typen in 3D

Schaft des Metatarsale II

Einfache Quer- oder kurze Schrägfraktur des Schafts (87.2.2A): Das distale Fragment kippt nach plantar und verkürzt sich leicht. Behandlung im steifen Schuh, ausser die sagittale Angulation übersteigt etwa 10° oder die Translation 3–4 mm.

Mehrere Schäfte (2.–4.)

Quetschverletzung mit Bruch mehrerer benachbarter Schäfte: Das Quergewölbe verliert seine Abstützung und die Köpfchen sinken ab. Häufiger operativ versorgt (K-Drähte oder Platten); auf Haut und Kompartimente achten.

Hals (3.)

Metatarsalhalsfraktur (87.3.3A): Der Kopf disloziert nach plantar und proximal und kann zu einer schmerzhaften Prominenz unter dem Vorfuss werden. Bei deutlicher Dislokation reponieren und mit Kirschner-Drähten fixieren.

Schaft des Os metatarsale I

87.1.2: Der erste Strahl trägt etwa ein Drittel der Vorfusslast und kontrolliert die Sesambeine, daher werden Dislokation, Verkürzung oder Rotation nicht toleriert: Platten- oder Schraubenosteosynthese.

Marschfraktur (Stressfraktur)

Ermüdungsfraktur des distalen Schafts oder Halses des Os metatarsale II (oder III) nach ungewohntem Gehen oder Laufen. Die Linie ist haarfein; Kallus erscheint nach 2–3 Wochen. Ruhigstellung in einem steifen Schuh und die Ursache behandeln.

Behandlung

Zentrale Ossa metatarsalia (II–IV), akzeptable Stellung

Die meisten werden konservativ behandelt: Schuh mit steifer Sohle oder Walker, Belastung nach Massgabe der Beschwerden, 4–6 Wochen. Rotation und leichte Verkürzung werden toleriert.

Zentrale Ossa metatarsalia, disloziert

Osteosynthese, wenn die sagittale Angulation etwa 10° oder die Translation 3–4 mm übersteigt, besonders bei mehreren benachbarten Frakturen (das Quergewölbe kollabiert): geschlossene oder offene Reposition und antegrade oder retrograde K-Drähte oder kleine Platten.

Os metatarsale I

Undisloziert: Gips oder Walker. Jede Dislokation, Verkürzung oder Gelenkstufe: ORIF mit Platte oder Schrauben, da der erste Strahl einen Grossteil der Last trägt und die Sesambeine kontrolliert.

Marschfraktur (Stressfraktur)

Pause von der auslösenden Aktivität, steifer Schuh oder Walker mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden für 4–6 Wochen, dann stufenweiser Wiedereinstieg. Ursache behandeln: Trainingsfehler, Schuhwerk, Vitamin D und Knochengesundheit, Energieverfügbarkeit.

Nachbehandlung

Bei den meisten Belastung nach Massgabe der Beschwerden; nach Osteosynthese Fersenbelastung im Verbandschuh für 6 Wochen. Kirschner-Drähte nach 4–6 Wochen entfernen.

Komplikationen

• Plantare Fehlverheilung: Transfermetatarsalgie und Schwielen
• Dorsale Fehlverheilung: Transferläsionen unter den benachbarten Köpfchen
• Pseudarthrose (selten an den zentralen Schäften)
• Kompartmentsyndrom nach Quetschverletzung
• Rezidiv von Stressfrakturen, wenn die Ursache nicht behoben wird