Fractures de la diaphyse et du col des métatarsiens

Les têtes métatarsiennes se partagent la charge de l'avant-pied : la première en supporte environ un tiers par l'intermédiaire de ses deux sésamoïdes. Pour les métatarsiens centraux, c'est le déplacement dans le plan sagittal qui compte — une tête qui descend en plantaire devient un durillon douloureux, une tête qui remonte transfère la charge aux voisines. La rotation et le raccourcissement sont mieux tolérés. La base du cinquième métatarsien fait l'objet d'une fiche distincte.

Mécanisme

L’écrasement direct (objet tombé, roue de véhicule) fracture généralement transversalement plusieurs diaphyses adjacentes ; la torsion sur avant-pied bloqué donne des fractures spiroïdes. Les contraintes répétées (marche militaire, course, nouvelle charge d’entraînement, faible densité osseuse) donnent des fractures de fatigue, typiquement du col ou de la diaphyse distale des deuxième et troisième métatarsiens — la fracture de marche.

Clinique

• Tuméfaction et sensibilité localisées le long de la diaphyse ; douleur à la compression axiale de l’orteil.
• Écrasements : état cutané et syndrome des loges du pied (douleur disproportionnée, dos du pied tendu).
• Fracture de fatigue : douleur de l'avant-pied liée à l'activité évoluant sur plusieurs semaines, tuméfaction locale ; interroger sur les modifications de l'entraînement, une aménorrhée et l'alimentation (déficit énergétique relatif).

Imagerie

• Face, oblique et profil du pied.
• Profil (ou oblique) pour juger le déplacement plantaire des têtes.
• Suspicion de fracture de fatigue avec clichés normaux : IRM ou nouvelle radiographie à 2–3 semaines.

• Face, oblique et profil du pied. Le profil est nécessaire pour juger le déplacement sagittal (plantaire) des têtes, mais les os se superposent : l’oblique aide.
• Fracture de marche : les clichés initiaux sont normaux dans la plupart des cas ; le cal périosté apparaît après 2–3 semaines. L'IRM (œdème osseux) ou la scintigraphie osseuse la confirme précocement.
• Plusieurs fractures métatarsiennes ou une fracture de la base du deuxième métatarsien : rechercher une lésion de Lisfranc.

Classification

87.1–87.5

Métatarsien selon son numéro (87.1 pour le premier à 87.5 pour le cinquième).

.1 / .2 / .3

Extrémité proximale, diaphyse, extrémité distale (col et tête).

A / B / C

Diaphyse : simple, en coin, plurifragmentaire. Extrémités : extra-articulaire, articulaire partielle, articulaire complète.

Fracture de fatigue

Généralement 87.2–87.3 diaphyse distale ou col ; les fractures de fatigue de la diaphyse proximale du cinquième métatarsien se comportent différemment (voir Jones).

Types en 3D

Diaphyse du deuxième métatarsien

Fracture diaphysaire simple transversale ou oblique courte (87.2.2A) : le fragment distal bascule en plantaire et se raccourcit légèrement. Traitée en chaussure rigide sauf si l'angulation sagittale dépasse environ 10° ou la translation 3–4 mm.

Diaphyses multiples (2e–4e)

Écrasement fracturant plusieurs diaphyses voisines : l’arche transversale perd son soutien et les têtes s’abaissent. Plus souvent fixées (broches de Kirschner ou plaques) ; surveiller la peau et les loges.

Col (3e)

Fracture du col métatarsien (87.3.3A) : la tête se déplace en plantaire et en proximal et peut devenir une saillie douloureuse sous l'avant-pied. Réduire et brocher en cas de déplacement net.

Diaphyse du premier métatarsien

87.1.2 : le premier rayon supporte environ un tiers de la charge de l’avant-pied et contrôle les sésamoïdes ; déplacement, raccourcissement ou rotation ne sont donc pas acceptés : fixation par plaque ou vis.

Fracture de marche (de fatigue)

Fracture de fatigue de la diaphyse distale ou du col du deuxième (ou troisième) métatarsien après une marche ou une course inhabituelle. Le trait est capillaire ; le cal apparaît à 2–3 semaines. Repos dans une chaussure rigide et traitement de la cause.

Traitement

Métatarsiens centraux (2e–4e), alignement acceptable

La plupart sont traitées sans chirurgie : chaussure à semelle rigide ou botte de marche, appui selon tolérance, 4–6 semaines. Accepter la rotation et un raccourcissement modéré.

Métatarsiens centraux, déplacés

Fixer lorsque l’angulation sagittale dépasse environ 10° ou la translation 3–4 mm, surtout en cas de plusieurs fractures adjacentes (effondrement de l’arche transversale) : réduction fermée ou ouverte et broches de Kirschner antérogrades ou rétrogrades, ou petites plaques.

Premier métatarsien

Non déplacée : plâtre ou botte. Tout déplacement, raccourcissement ou marche articulaire : ostéosynthèse à ciel ouvert par plaque ou vis, car le premier rayon supporte une grande partie de la charge et contrôle les sésamoïdes.

Fracture de marche (de fatigue)

Arrêt de l'activité déclenchante, chaussure rigide ou botte avec appui selon tolérance pendant 4–6 semaines, puis reprise progressive. Traiter la cause : erreurs d'entraînement, chaussage, vitamine D et santé osseuse, disponibilité énergétique.

Suites

Appui selon les symptômes dans la plupart des cas ; après fixation, appui talonnier en chaussure postopératoire pendant 6 semaines. Ablation des broches à 4–6 semaines.

Complications

• Cal vicieux plantaire : métatarsalgies de transfert et durillons
• Cal vicieux dorsal : métatarsalgies de transfert sous les têtes adjacentes
• Pseudarthrose (rare dans les diaphyses centrales)
• Syndrome des loges après écrasement
• Récidive des fractures de fatigue si la cause n'est pas traitée