Fracturas de la diáfisis y del cuello de los metatarsianos

Las cabezas metatarsianas comparten la carga del antepié: la primera soporta aproximadamente un tercio de la carga del antepié a través de sus dos sesamoideos. En los metatarsianos centrales lo que importa es el desplazamiento en el plano sagital: una cabeza que desciende hacia plantar se convierte en una callosidad dolorosa y una que asciende transfiere la carga a las vecinas. La rotación y el acortamiento se toleran mejor. La base del quinto metatarsiano tiene una entrada propia.

Mecanismo

El aplastamiento directo (caída de un objeto, atropello) suele fracturar transversalmente varias diáfisis adyacentes; la torsión con el antepié fijo produce fracturas espiroideas. La carga repetitiva (marchas, carrera, un nuevo entrenamiento, baja densidad ósea) produce fracturas por estrés, típicamente del cuello o la diáfisis distal del segundo y tercer metatarsianos: la fractura de marcha.

Clínica

• Tumefacción localizada y dolor a la palpación a lo largo de la diáfisis; dolor a la compresión axial del dedo.
• Lesiones por aplastamiento: estado de la piel y síndrome compartimental del pie (dolor desproporcionado, dorso a tensión).
• Fractura por estrés: dolor del antepié relacionado con la actividad durante semanas, tumefacción local; pregunta por cambios en el entrenamiento, amenorrea y dieta (déficit energético relativo).

Imagen

• AP, oblicua y lateral del pie.
• Lateral (u oblicua) para valorar el desplazamiento plantar de las cabezas.
• Sospecha de fractura por estrés con radiografías normales: RM o repetir la radiografía en 2–3 semanas.

• AP, oblicua y lateral del pie. La lateral es necesaria para valorar el desplazamiento sagital (plantar) de las cabezas, pero los huesos se superponen: una oblicua ayuda.
• Fractura de marcha: las radiografías iniciales son normales en la mayoría; el callo perióstico aparece a las 2–3 semanas. La RM (edema óseo) o la gammagrafía ósea la confirman de forma precoz.
• Varias fracturas metatarsianas o una fractura de la base del segundo metatarsiano: busca una lesión de Lisfranc.

Clasificación

87.1–87.5

Metatarsiano por número (87.1 el primero a 87.5 el quinto).

.1 / .2 / .3

Extremo proximal, diáfisis, extremo distal (cuello y cabeza).

A / B / C

Diáfisis: simple, en cuña, multifragmentaria. Extremos: extraarticular, articular parcial, articular completa.

Fractura por estrés

Normalmente 87.2–87.3, diáfisis distal o cuello; las fracturas por estrés de la diáfisis proximal del quinto metatarsiano se comportan de forma distinta (consulta Jones).

Tipos en 3D

Diáfisis del segundo metatarsiano

Fractura diafisaria simple transversa u oblicua corta (87.2.2A): el fragmento distal se inclina hacia plantar y se acorta ligeramente. Se trata con zapato rígido salvo que la angulación sagital supere unos 10° o la traslación 3–4 mm.

Varias diáfisis (2.º–4.º)

Lesión por aplastamiento que fractura varias diáfisis vecinas: el arco transverso pierde su soporte y las cabezas descienden. Se fija con más frecuencia (agujas de Kirschner o placas); vigila la piel y los compartimentos.

Cuello (3.º)

Fractura del cuello metatarsiano (87.3.3A): la cabeza se desplaza hacia plantar y proximal y puede convertirse en una prominencia dolorosa bajo el antepié. Reduce y fija con agujas si está claramente desplazada.

Diáfisis del primer metatarsiano

87.1.2: el primer radio soporta aproximadamente un tercio de la carga del antepié y controla los sesamoideos, por lo que no se aceptan desplazamiento, acortamiento ni rotación: fijación con placa o tornillos.

Fractura de marcha (por estrés)

Fractura por fatiga de la diáfisis distal o el cuello del segundo (o tercer) metatarsiano tras caminar o correr de forma no habitual. El trazo es fino como un cabello; el callo aparece a las 2–3 semanas. Reposo con calzado rígido y trata la causa.

Tratamiento

Metatarsianos centrales (2.º–4.º), alineación aceptable

La mayoría se tratan sin cirugía: zapato de suela rígida o bota de marcha, carga según tolerancia, 4–6 semanas. Se aceptan la rotación y un acortamiento leve.

Metatarsianos centrales, desplazados

Fija cuando la angulación sagital supera unos 10° o la traslación 3–4 mm, sobre todo con varias fracturas adyacentes (el arco transverso se colapsa): reducción cerrada o abierta y agujas de Kirschner anterógradas o retrógradas, o pequeñas placas.

Primer metatarsiano

No desplazada: yeso o bota. Cualquier desplazamiento, acortamiento o escalón articular: RAFI con placa o tornillos, porque el primer radio soporta gran parte de la carga y controla los sesamoideos.

Fractura de marcha (por estrés)

Reposo de la actividad desencadenante, zapato rígido o bota con carga según tolerancia durante 4–6 semanas y después vuelta gradual. Trata la causa: errores de entrenamiento, calzado, vitamina D y salud ósea, disponibilidad energética.

Postoperatorio y seguimiento

Carga según los síntomas en la mayoría; tras la fijación, carga en talón con zapato postoperatorio durante 6 semanas. Retirada de las agujas de Kirschner a las 4–6 semanas.

Complicaciones

• Consolidación viciosa en plantar: metatarsalgia de transferencia y callosidades
• Consolidación viciosa dorsal: lesiones de transferencia bajo las cabezas adyacentes
• Pseudoartrosis (rara en las diáfisis centrales)
• Síndrome compartimental tras aplastamiento
• Recurrencia de las fracturas por estrés si no se corrige la causa