Lésions de Lisfranc et fractures du médio-pied

La base du deuxième métatarsien est encastrée entre les cunéiformes médial et latéral comme une clé de voûte, et il n'existe pas de ligament entre les bases des premier et deuxième métatarsiens. Le ligament de Lisfranc (du cunéiforme médial à la base plantaire du deuxième métatarsien) arrime tout l'avant-pied au médio-pied. Les lésions vont de l'entorse ligamentaire subtile à la fracture-luxation complète, et environ une sur cinq est méconnue lors de la première consultation.

Mécanisme

Indirect : charge axiale sur un pied en flexion plantaire (faux pas sur une marche, pied du cavalier pris dans l’étrier, joueur sur lequel on retombe). Direct : écrasement (objet lourd, voiture). L’abduction forcée de l’avant-pied peut écraser le cuboïde entre les bases des quatrième et cinquième métatarsiens et le calcanéus (« casse-noix »).

Clinique

• Douleur du médio-pied, tuméfaction, impossibilité de mise en charge ; une ecchymose plantaire en regard du médio-pied est très évocatrice.
• Douleur à la pronation–abduction passive de l'avant-pied et au test de la « touche de piano » du deuxième métatarsien.
• Traumatismes à haute énergie : rechercher un syndrome des loges du pied et une lésion de l’artère dorsale du pied (l’artère plonge entre les bases des premier et deuxième métatarsiens).

Imagerie

• Face, oblique à 30° et profil du pied, en charge (ou face comparative des deux pieds).
• Vérifier les lignes d’alignement des deuxième et quatrième métatarsiens et l’espace entre le premier et le deuxième métatarsien ; rechercher le signe de la tache (fleck sign).
• Scanner pour les fractures-luxations ; IRM en cas de suspicion de lésion ligamentaire avec clichés normaux.

• Face, oblique à 30° et profil du pied, en charge si possible (ou face comparative des deux pieds).
• Face : bord médial du deuxième métatarsien aligné avec le bord médial du cunéiforme intermédiaire ; diastasis entre les bases des premier et deuxième métatarsiens (> 2 mm, ou > 1 mm par rapport au côté opposé).
• Oblique : bord médial du quatrième métatarsien aligné avec le bord médial du cuboïde. Profil : marche d'escalier dorsale aux articulations tarso-métatarsiennes.
• Signe de la tache (fleck sign) : petit fragment osseux dans le premier espace intermétatarsien = avulsion du ligament de Lisfranc.
• Scanner pour toute fracture-luxation (fragments, fractures du cuboïde et des cunéiformes) ; IRM pour les lésions purement ligamentaires avec clichés normaux.

Classification

Lisfranc

Pas de code AO/OTA spécifique : codé selon les os fracturés (85 cunéiformes, 87 bases métatarsiennes) plus la luxation.

84

Cuboïde : A extra-articulaire (avulsion), B articulaire partielle, C articulaire complète (écrasement en casse-noix).

85

Cunéiformes (médial, intermédiaire, latéral) : A, B, C comme pour le cuboïde.

Myerson A

Incongruence totale : les cinq métatarsiens déplacés dans une même direction (homolatérale), généralement en dehors.

Myerson B1 / B2

Incongruence partielle : B1 premier rayon seul déplacé en dedans ; B2 un ou plusieurs rayons latéraux déplacés en dehors.

Myerson C1 / C2

Divergente : le premier métatarsien part en médial et les autres en latéral ; C1 partielle, C2 totale.

Nunley–Vertullo

Entorses à basse énergie (sportives) : I sans diastasis, II diastasis de 1–5 mm par rapport à l’autre pied sans effondrement de l’arche, III diastasis avec perte de hauteur de l’arche.

Types en 3D

Signe de la tache (discret)

Traumatisme à basse énergie : le ligament de Lisfranc arrache une écaille osseuse du cunéiforme médial (ou de la base du deuxième métatarsien) et le deuxième métatarsien se décale de quelques millimètres en latéral. Les clichés en charge montrent le diastasis ; s’il est présent, la lésion est instable.

Myerson A

Incongruence totale : les cinq métatarsiens déplacés ensemble, généralement en dehors et en dorsal (homolatérale). Haute énergie ; vérifier le pouls pédieux et les loges.

Myerson B2

Incongruence partielle : les rayons latéraux (ici du deuxième au cinquième) sont déplacés en dehors tandis que le premier rayon reste en place.

Myerson C

Divergente : le premier métatarsien part en médial et les autres en latéral, ouvrant le premier espace intermétatarsien (C1 partielle, C2 totale). Souvent avec lésion intercunéiforme et naviculaire.

Cuboïde en casse-noix (84C)

L’abduction forcée écrase le cuboïde entre les bases des quatrième et cinquième métatarsiens et le calcanéus : la colonne latérale se raccourcit et l’avant-pied part en abduction. Restaurer la longueur de la colonne (plaque de pontage ou fixateur externe, greffe osseuse).

Traitement

Entorse stable

Pas de diastasis sur les clichés en charge (Nunley I) : botte ou plâtre avec appui protégé pendant 6 semaines, puis semelle rigide.

Lésion instable

Tout diastasis ou défaut d'alignement impose une réduction anatomique et une fixation stable ; le résultat dépend de la qualité de la réduction. Colonnes médiale et intermédiaire (première à troisième TMT) : vis transarticulaires ou plaques dorsales de pontage (qui épargnent le cartilage articulaire) ; colonne latérale mobile (quatrième et cinquième) : broches de Kirschner temporaires. Vis « home-run » du cunéiforme médial vers la base du deuxième métatarsien. Lésions purement ligamentaires : l'arthrodèse partielle primaire des colonnes médiale et intermédiaire est une bonne alternative (fonction similaire ou meilleure et moins de réinterventions, principalement pour ablation du matériel, dans de petits essais randomisés).

Cuboïde et cunéiformes

Cuboïde en casse-noix : restaurer la longueur de la colonne latérale par plaque de pontage, plaque de soutien ou fixateur externe et greffe osseuse pour l'impaction. Fractures cunéiformes isolées non déplacées : plâtre ; déplacées ou avec instabilité tarso-métatarsienne : vis ou plaques.

Lésion sévère des parties molles

Aponévrotomie si nécessaire ; fixateur externe de pontage temporaire et broches de Kirschner, fixation définitive lorsque l’œdème le permet (souvent 10–14 jours).

Suites

Pas d'appui pendant 6–8 semaines, puis mise en charge progressive dans une botte ; les plaques de pontage et les vis sont souvent retirées après 4–6 mois (pas après arthrodèse).

Complications

• Arthrose post-traumatique du médio-pied (fréquente, aggravée par une réduction imparfaite)
• Perte de réduction, effondrement en plano-valgus
• Diagnostic manqué
• Syndrome des loges
• Lésion de l’artère dorsale du pied ou du nerf fibulaire profond