Lesiones de Lisfranc y fracturas del mediopié

La base del segundo metatarsiano está encajada entre las cuñas medial y lateral como una piedra clave, y no hay ligamento entre las bases del primer y segundo metatarsianos. El ligamento de Lisfranc (de la cuña medial a la base plantar del segundo metatarsiano) sujeta todo el antepié al mediopié. Las lesiones van desde esguinces ligamentosos sutiles hasta fracturas-luxaciones completas, y aproximadamente una de cada cinco pasa desapercibida en la primera consulta.

Mecanismo

Indirecto: carga axial sobre un pie en flexión plantar (fallar un escalón, el pie de un jinete atrapado en el estribo, un jugador al que le caen encima). Directo: aplastamiento (objeto pesado, coche). La abducción forzada del antepié puede aplastar el cuboides entre las bases del cuarto y quinto metatarsianos y el calcáneo («cascanueces»).

Clínica

• Dolor en el mediopié, tumefacción, incapacidad para la carga; la equimosis plantar sobre el mediopié es muy sugestiva.
• Dolor con la pronación–abducción pasiva del antepié y en la prueba de la «tecla de piano» del segundo metatarsiano.
• Lesiones de alta energía: comprueba si hay síndrome compartimental del pie y lesión de la arteria pedia (la arteria se introduce entre las bases del primer y segundo metatarsianos).

Imagen

• AP, oblicua a 30° y lateral del pie, en carga (o AP comparativa de ambos pies).
• Comprueba las líneas de alineación del segundo y cuarto metatarsianos y el espacio intermetatarsiano entre el primero y el segundo; busca el signo de fleck.
• TC en las fracturas-luxaciones; RM ante sospecha de lesión ligamentosa con radiografías normales.

• AP, oblicua a 30° y lateral del pie, en carga siempre que sea posible (o AP comparativa de ambos pies).
• AP: borde medial del segundo metatarsiano alineado con el borde medial de la cuña intermedia; diástasis entre las bases del primer y segundo metatarsianos (> 2 mm, o > 1 mm comparado con el lado contralateral).
• Oblicua: borde medial del cuarto metatarsiano alineado con el borde medial del cuboides. Lateral: escalón dorsal en las articulaciones tarsometatarsianas.
• Signo de fleck: un pequeño fragmento óseo en el primer espacio intermetatarsiano = avulsión del ligamento de Lisfranc.
• TC en cualquier fractura-luxación (fragmentos, fracturas del cuboides y de las cuñas); RM en lesiones puramente ligamentosas con radiografías normales.

Clasificación

Lisfranc

Sin código AO/OTA propio: se codifica por los huesos fracturados (85 cuñas, 87 bases metatarsianas) más la luxación.

84

Cuboides: A extraarticular (avulsión), B articular parcial, C articular completa (aplastamiento en cascanueces).

85

Cuñas (medial, intermedia, lateral): A, B, C como en el cuboides.

Myerson A

Incongruencia total: los cinco metatarsianos desplazados en una misma dirección (homolateral), normalmente lateral.

Myerson B1 / B2

Incongruencia parcial: B1 solo el primer radio desplazado hacia medial; B2 uno o más radios laterales desplazados hacia lateral.

Myerson C1 / C2

Divergente: el primer metatarsiano se desplaza hacia medial y los demás hacia lateral; C1 parcial, C2 total.

Nunley–Vertullo

Esguinces de baja energía (deportivos): I sin diástasis, II diástasis de 1–5 mm respecto al otro pie sin colapso del arco, III diástasis con pérdida de altura del arco.

Tipos en 3D

Signo de fleck (sutil)

Lesión de baja energía: el ligamento de Lisfranc arranca una escama ósea de la cuña medial (o de la base del segundo metatarsiano) y el segundo metatarsiano se desvía unos milímetros hacia lateral. Las radiografías en carga muestran la diástasis; si existe, es inestable.

Myerson A

Incongruencia total: los cinco metatarsianos desplazados juntos, normalmente hacia lateral y dorsal (homolateral). Alta energía; comprueba la pedia y los compartimentos.

Myerson B2

Incongruencia parcial: los radios laterales (aquí del segundo al quinto) están desplazados hacia lateral mientras el primer radio permanece reducido.

Myerson C

Divergente: el primer metatarsiano se desplaza hacia medial y los demás hacia lateral, abriendo el primer espacio intermetatarsiano (C1 parcial, C2 total). A menudo con lesión intercuneiforme y del escafoides tarsiano.

Cuboides en cascanueces (84C)

La abducción forzada aplasta el cuboides entre las bases del cuarto y quinto metatarsianos y el calcáneo: la columna lateral se acorta y el antepié se desvía en abducción. Restablece la longitud de la columna (placa puente o fijador externo, injerto óseo).

Tratamiento

Esguince estable

Sin diástasis en las radiografías en carga (Nunley I): bota o yeso con carga protegida durante 6 semanas y después plantilla rígida.

Lesión inestable

Cualquier diástasis o mala alineación requiere reducción anatómica y fijación estable; el resultado depende de la calidad de la reducción. Columnas medial y media (primera a tercera TMT): tornillos transarticulares o placas puente dorsales (que respetan el cartílago articular); columna lateral móvil (cuarta y quinta): agujas de Kirschner temporales. Tornillo «home-run» desde la cuña medial hasta la base del segundo metatarsiano. Lesiones puramente ligamentosas: la artrodesis parcial primaria de las columnas medial y media es una buena alternativa (función similar o mejor y menos reintervenciones, principalmente para retirada de material, en ensayos aleatorizados pequeños).

Cuboides y cuñas

Cuboides en cascanueces: restablece la longitud de la columna lateral con una placa puente, de soporte o un fijador externo e injerto óseo para el hundimiento. Fracturas aisladas no desplazadas de las cuñas: yeso; desplazadas o con inestabilidad TMT: tornillos o placas.

Partes blandas graves

Fasciotomía si es necesaria; fijación externa temporal en puente y agujas de Kirschner, fijación definitiva cuando la tumefacción lo permita (a menudo 10–14 días).

Postoperatorio y seguimiento

Descarga 6–8 semanas y después carga progresiva con bota; las placas puente y los tornillos se retiran a menudo a los 4–6 meses (no tras una artrodesis).

Complicaciones

• Artrosis postraumática del mediopié (frecuente, peor tras una mala reducción)
• Pérdida de reducción, colapso en planovalgo
• Diagnóstico pasado por alto
• Síndrome compartimental
• Lesión de la arteria pedia o del nervio peroneo profundo