Lisfranc-Verletzungen und Mittelfussfrakturen

Die Basis des Metatarsale II ist wie ein Schlussstein zwischen Os cuneiforme mediale und laterale eingelassen, und zwischen den Basen von Metatarsale I und II gibt es kein Band. Das Lisfranc-Ligament (vom Os cuneiforme mediale zur plantaren Basis des Metatarsale II) hält den gesamten Vorfuss am Mittelfuss. Die Verletzungen reichen von subtilen Banddistorsionen bis zu kompletten Luxationsfrakturen, und etwa jede fünfte wird bei der Erstvorstellung übersehen.

Mechanismus

Indirekt: axiale Belastung eines plantarflektierten Fusses (Fehltritt auf einer Stufe, im Steigbügel hängengebliebener Fuss eines Reiters, Spieler, auf den jemand fällt). Direkt: Quetschung (schwerer Gegenstand, Auto). Forcierte Abduktion des Vorfusses kann das Os cuboideum zwischen den Basen des Os metatarsale IV und V und dem Kalkaneus quetschen («Nussknacker»).

Klinik

• Mittelfussschmerz, Schwellung, Unfähigkeit zur Belastung; ein plantares Hämatom über dem Mittelfuss ist hochverdächtig.
• Schmerz bei passiver Pronation–Abduktion des Vorfusses und beim «Klaviertasten»-Test des Metatarsale II.
• Hochrasanzverletzungen: nach Kompartmentsyndrom des Fusses und Verletzung der A. dorsalis pedis suchen (die Arterie taucht zwischen den Basen des Os metatarsale I und II in die Tiefe).

Bildgebung

• Fuss a.-p., 30° schräg und seitlich unter Belastung (oder a.-p.-Vergleichsaufnahme beider Füsse).
• Die Fluchtlinien des Os metatarsale II und IV sowie den Raum zwischen Os metatarsale I und II prüfen; nach dem Fleck-Zeichen suchen.
• CT bei Luxationsfrakturen; MRT bei Verdacht auf Bandverletzung mit normalem Röntgen.

• Fuss a.-p., 30° schräg und seitlich, wenn irgend möglich unter Belastung (oder eine a.-p.-Vergleichsaufnahme beider Füsse).
• a.-p.: Medialer Rand des Os metatarsale II in Flucht mit dem medialen Rand des Os cuneiforme intermedium; Diastase zwischen den Basen des Os metatarsale I und II (> 2 mm oder > 1 mm im Seitenvergleich).
• Schräg: Medialer Rand des Metatarsale IV in einer Linie mit dem medialen Rand des Os cuboideum. Seitlich: dorsale Stufe in den Tarsometatarsalgelenken.
• Fleck-Zeichen: ein kleines Knochenfragment im ersten Intermetatarsalraum = Ausriss des Lisfranc-Bandes.
• CT bei jeder Luxationsfraktur (Fragmente, Cuboid- und Cuneiformefrakturen); MRT bei rein ligamentären Verletzungen mit normalem Röntgen.

Klassifikation

Lisfranc

Kein eigener AO/OTA-Code: kodiert nach den frakturierten Knochen (85 Ossa cuneiformia, 87 Metatarsalbasen) plus Luxation.

84

Os cuboideum: A extraartikulär (Ausriss), B partiell artikulär, C komplett artikulär (Nussknacker-Quetschung).

85

Ossa cuneiformia (mediale, intermedium, laterale): A, B, C wie beim Os cuboideum.

Myerson A

Totale Inkongruenz: alle fünf Metatarsalia in eine Richtung disloziert (homolateral), meist nach lateral.

Myerson B1 / B2

Partielle Inkongruenz: B1 nur der erste Strahl nach medial disloziert; B2 ein oder mehrere laterale Strahlen nach lateral disloziert.

Myerson C1 / C2

Divergent: Das Os metatarsale I weicht nach medial und die übrigen nach lateral ab; C1 partiell, C2 total.

Nunley–Vertullo

Niedrigenergetische (sportliche) Distorsionen: I keine Diastase, II 1–5 mm Diastase im Seitenvergleich ohne Gewölbekollaps, III Diastase mit Verlust der Gewölbehöhe.

Typen in 3D

Fleck-Zeichen (diskret)

Niedrigenergetische Verletzung: Das Lisfranc-Band reisst ein Knochenschüppchen vom Os cuneiforme mediale (oder von der Basis des Os metatarsale II) aus, und das Os metatarsale II driftet einige Millimeter nach lateral. Belastungsaufnahmen zeigen die Diastase; ist sie vorhanden, ist die Verletzung instabil.

Myerson A

Totale Inkongruenz: alle fünf Metatarsalia gemeinsam disloziert, meist nach lateral und dorsal (homolateral). Hochrasanztrauma; A. dorsalis pedis und Kompartimente kontrollieren.

Myerson B2

Partielle Inkongruenz: Die lateralen Strahlen (hier zweiter bis fünfter) sind nach lateral disloziert, während der erste Strahl reponiert bleibt.

Myerson C

Divergent: Das Os metatarsale I weicht nach medial und die übrigen nach lateral ab und spalten den ersten Intermetatarsalraum (C1 partiell, C2 total). Oft mit interkuneiformer und navikulärer Verletzung.

Nussknackerfraktur des Os cuboideum (84C)

Forcierte Abduktion quetscht das Os cuboideum zwischen den Basen des Os metatarsale IV und V und dem Kalkaneus: Die laterale Säule verkürzt sich und der Vorfuss schwenkt in Abduktion. Die Säulenlänge wiederherstellen (Überbrückungsplatte oder Fixateur externe, Knochentransplantat).

Behandlung

Stabile Distorsion

Keine Diastase in Belastungsaufnahmen (Nunley I): Walker oder Gips mit Teilbelastung für 6 Wochen, danach steife Einlage.

Instabile Verletzung

Jede Diastase oder Fehlstellung erfordert eine anatomische Reposition und stabile Fixation; das Ergebnis hängt von der Qualität der Reposition ab. Mediale und mittlere Säule (TMT I–III): transartikuläre Schrauben oder dorsale Überbrückungsplatten (schonen den Gelenkknorpel); mobile laterale Säule (IV und V): temporäre K-Drähte. Home-run-Schraube vom Os cuneiforme mediale zur Basis des Os metatarsi II. Rein ligamentäre Verletzungen: Die primäre partielle Arthrodese der medialen und mittleren Säule ist eine gute Alternative (in kleinen randomisierten Studien vergleichbare oder bessere Funktion und weniger Folgeoperationen, v. a. Implantatentfernungen).

Os cuboideum und Ossa cuneiformia

Nussknackerfraktur des Os cuboideum: Länge der lateralen Säule mit Überbrückungsplatte, Abstützplatte oder Fixateur externe wiederherstellen und Impaktion mit Knochentransplantat auffüllen. Isolierte undislozierte Frakturen der Ossa cuneiformia: Gips; disloziert oder mit TMT-Instabilität: Schrauben oder Platten.

Schwerer Weichteilschaden

Bei Bedarf Fasziotomie; temporärer gelenküberbrückender Fixateur externe und K-Drähte, definitive Osteosynthese, sobald die Schwellung es erlaubt (oft 10–14 Tage).

Nachbehandlung

Entlastung 6–8 Wochen, dann zunehmende Belastung im Walker; Überbrückungsplatten und Schrauben werden oft nach 4–6 Monaten entfernt (nicht nach Arthrodese).

Komplikationen

• Posttraumatische Mittelfussarthrose (häufig, schlechter nach mangelhafter Reposition)
• Repositionsverlust, Planovalgus-Kollaps
• Verpasste Diagnose
• Kompartmentsyndrom
• Verletzung der A. dorsalis pedis oder des N. peroneus profundus