Fractures du naviculaire

Le naviculaire est la clé de voûte de l'arche longitudinale médiale, entre la tête du talus et les trois cunéiformes. Son centre est une zone de partage vasculaire mal vascularisée, ce qui explique la lenteur de consolidation des fractures du corps et des fractures de fatigue. Les fractures du corps raccourcissent la colonne médiale et entraînent l'avant-pied en abduction ou en adduction.

Mécanisme

Avulsion dorsale : flexion plantaire et éversion (capsule talo-naviculaire et ligaments dorsaux). Tubérosité : éversion contre la traction du muscle tibial postérieur et du ligament calcanéo-naviculaire plantaire (spring ligament). Corps : charge axiale sur un pied en flexion plantaire (chute, accident de voiture), souvent avec lésions du médio-pied. Fracture de fatigue : contraintes répétées chez les sprinters, sauteurs et basketteurs.

Clinique

• Douleur et tuméfaction dorsales du médio-pied ; sensibilité en regard du naviculaire.
• Tubérosité : douleur au niveau de la saillie médiale ; inversion faible.
• Fracture de fatigue : douleur vague dorso-médiale du médio-pied à l'effort, « point N » douloureux sur le dos du pied ; souvent méconnue pendant des mois.
• Fractures du corps : rechercher une lésion de Lisfranc, du cuboïde ou calcanéo-cuboïdienne associée (tout le médio-pied est en charge).

Imagerie

• Face, oblique et profil du pied, en charge si possible.
• Scanner pour les fractures du corps et pour confirmer les fractures de fatigue ; IRM pour les réactions de stress précoces.

• Face, oblique et profil du pied ; clichés en charge si le patient peut se tenir debout.
• Ne pas confondre un os naviculaire accessoire (bords lisses et arrondis, souvent bilatéral) ou un os supranaviculaire avec une fracture.
• Scanner pour les fractures du corps (type, comminution, marche talo-naviculaire) et pour confirmer les fractures de fatigue ; l’IRM détecte les réactions de stress précoces.

Classification

83A

Extra-articulaire : avulsion de la lèvre dorsale, fracture de la tubérosité.

83B

Articulaire partielle.

83C

Articulaire complète (corps).

Sangeorzan 1

Fracture du naviculaire dans le plan coronal (refend dorso-plantaire), fragment dorsal inférieur à la moitié de l’os, sans angulation de l’avant-pied.

Sangeorzan 2

Trait allant de dorso-latéral à plantaire-médial ; le gros fragment dorso-médial et l’avant-pied se déplacent en médial (adduction). Le type le plus fréquent.

Sangeorzan 3

Comminution centrale ou latérale, avant-pied en abduction ; souvent avec lésion calcanéo-cuboïdienne.

De fatigue (Saxena)

I corticale dorsale seule, II jusque dans le corps, III jusqu’à la corticale plantaire.

Types en 3D

Avulsion dorsale

Écaille de la lèvre dorsale arrachée par la capsule talo-naviculaire (83A). La fracture du naviculaire la plus fréquente : traiter comme une entorse sauf si le fragment est volumineux.

Tubérosité

La tubérosité médiale est arrachée par le muscle tibial postérieur lors d'une éversion (83A). À distinguer d'un os naviculaire accessoire. Déplacement de plus d'environ 5 mm : vis.

Sangeorzan 1

Fracture du naviculaire dans le plan coronal (refend dorso-plantaire), fragment dorsal inférieur à la moitié de l’os, sans angulation de l’avant-pied.

Sangeorzan 2

La fracture du corps la plus fréquente : le trait va de dorso-latéral à plantaire-médial ; le gros fragment dorso-médial et l'avant-pied se déplacent en dedans (adduction). Ostéosynthèse à ciel ouvert par vis de compression.

Sangeorzan 3

Comminution centrale ou latérale avec déplacement latéral de l’avant-pied (abduction) ; rechercher une lésion calcanéo-cuboïdienne. Plaque de pontage vers les cunéiformes ou fixateur externe, parfois arthrodèse primaire.

Fracture de fatigue

Fracture sagittale du tiers central avasculaire, débutant à la corticale dorso-proximale (Saxena I–III). Souvent invisible en radiographie : scanner ou IRM. Plâtre strict sans appui ou vissage chez le sportif.

Traitement

Avulsion dorsale

Symptomatique : botte ou plâtre pendant 4–6 semaines. N'exciser ou fixer qu'un gros fragment portant plus d'environ un quart de la surface talo-naviculaire ou une pseudarthrose symptomatique.

Tubérosité

Non déplacée : plâtre pendant 4–6 semaines. Déplacement de plus d'environ 5 mm (insuffisance du tibial postérieur) : vissage. Pseudarthrose douloureuse : exciser le fragment et réinsérer le tendon.

Corps

Non déplacée : plâtre sans appui pendant 6–8 semaines. Déplacée (marche articulaire > 1–2 mm ou raccourcissement de la colonne médiale) : ostéosynthèse à ciel ouvert par vis de compression par voie dorso-médiale, en restaurant la longueur de la colonne médiale ; plaque de pontage vers les cunéiformes ou fixateur externe en cas de comminution (type 3). Arthrodèse primaire en cas d'écrasement non reconstructible.

Fracture de fatigue

Incomplète : plâtre sans appui strict pendant 6 semaines. Complète, déplacée, scléreuse ou chez l’athlète de haut niveau : vissage percutané (avec greffe en cas de pseudarthrose).

Suites

Fractures du corps : décharge 8–12 semaines, puis semelle de soutien de la voûte. Fractures de fatigue : reprise progressive du sport après consolidation prouvée au scanner.

Complications

• Nécrose avasculaire et effondrement du fragment central
• Arthrose talo-naviculaire
• Pseudarthrose (fractures de fatigue, tubérosité)
• Perte de longueur de la colonne médiale : pied plat ou défaut d’axe de l’avant-pied