Fractura de tobillo, Weber B

La fractura de tobillo más frecuente: una fractura oblicua corta del peroné que comienza a nivel de la articulación y va de anteroinferior a posterosuperior. La estabilidad depende del lado medial: si el ligamento deltoideo o el maléolo medial están rotos, el astrágalo se desplaza fuera de la mortaja.

Mecanismo

Supinación-rotación externa (Lauge-Hansen SER): el pie está fijo y la pierna rota internamente.

Clínica

• Tumefacción sobre ambos maléolos. El dolor medial a la palpación, el hematoma o una fractura del maléolo medial sugieren inestabilidad.
• Comprueba la piel: las fracturas-luxaciones deben reducirse de inmediato para salvar la piel.

Imagen

• AP, mortaja y lateral de tobillo.
• Si el lado medial parece intacto: proyección de mortaja en carga (o estrés gravitacional). Espacio claro medial ≤ 4 mm e igual al espacio claro superior = estable, tratar con bota ortopédica.
• TC si se observa un fragmento del maléolo posterior.

• Proyecciones AP, de mortaja y lateral. Mide el espacio claro medial (> 4–5 mm = lesión del deltoideo). Si no está claro, decide una proyección en carga o de estrés por gravedad.
• Proyección lateral: busca un fragmento del maléolo posterior; TC si parece grande.

Clasificación

44B1

Maléolo lateral aislado (B1.1) o con rotura del deltoideo.

44B2

Con fractura del maléolo medial (bimaleolar).

44B3

Con maléolo medial y posterior (trimaleolar).

Lauge-Hansen SER I–IV

I sindesmosis anterior, II peroné, III maléolo posterior/sindesmosis posterior, IV maléolo medial o deltoideo.

Tipos en 3D

44B1

Fractura aislada transsindesmal del peroné, lado medial íntegro: la mortaja es estable. Bota de marcha; proyección de estrés en caso de duda.

44B2

Con lesión medial: fractura del maléolo medial (bimaleolar) o rotura del deltoideo. El astrágalo sigue al peroné fuera de la mortaja: fija.

44B3

Con lesión medial y fractura posterolateral de la tibia (maléolo posterior, Volkmann): trimaleolar. El astrágalo puede subluxarse hacia posterior; fija los fragmentos posteriores grandes.

Tratamiento

Estable (aislada, estrés negativo)

Bota de marcha, carga según tolerancia durante 6 semanas. Repite la radiografía a las 1–2 semanas para confirmar la mortaja.

Inestable (bi-/trimaleolar o equivalente deltoideo)

Reducción abierta y fijación interna: tornillo de compresión interfragmentaria más placa tercio de tubo de neutralización (lateral) o placa antideslizante posterolateral en el peroné; maléolo medial con dos tornillos de esponjosa de rosca parcial o una banda de tensión. Explora la sindesmosis intraoperatoriamente (prueba del gancho/de Cotton) y fíjala si es inestable. Fija los fragmentos grandes del maléolo posterior.

Postoperatorio y seguimiento

Carga protegida o precoz según la calidad ósea y la fijación; los pacientes diabéticos y neuropáticos necesitan una protección más prolongada.

Complicaciones

• Problemas de la herida e infección (diabetes, fumadores)
• Mala reducción del peroné (acortamiento, rotación) o de la sindesmosis
• Artrosis postraumática
• Material de osteosíntesis sintomático