Fracturas del escafoides tarsiano

El escafoides tarsiano es la piedra clave del arco longitudinal medial, entre la cabeza del astrágalo y las tres cuñas. Su centro es una zona divisoria con mala vascularización, lo que explica la lenta consolidación de las fracturas del cuerpo y por estrés. Las fracturas del cuerpo acortan la columna medial y llevan el antepié a abducción o aducción.

Mecanismo

Avulsión dorsal: flexión plantar y eversión (cápsula astragaloescafoidea y ligamentos dorsales). Tuberosidad: eversión contra la tracción del tibial posterior y el ligamento calcaneoescafoideo plantar (spring). Cuerpo: carga axial sobre un pie en flexión plantar (caída, accidente de coche), a menudo con lesiones del mediopié. Fractura por estrés: carga repetitiva en velocistas, saltadores y jugadores de baloncesto.

Clínica

• Dolor y tumefacción dorsal del mediopié; dolor a la palpación sobre el escafoides tarsiano.
• Tuberosidad: dolor a la palpación en la prominencia medial; inversión débil.
• Fractura por estrés: dolor sordo dorsomedial del mediopié con la actividad, dolor a la palpación en el «punto N» del dorso; a menudo pasa desapercibida durante meses.
• Fracturas del cuerpo: busca una lesión de Lisfranc, del cuboides o calcaneocuboidea asociada (todo el mediopié recibe la carga).

Imagen

• AP, oblicua y lateral del pie, en carga cuando sea posible.
• TC para las fracturas del cuerpo y para confirmar fracturas por estrés; RM para las reacciones de estrés precoces.

• AP, oblicua y lateral del pie; radiografías en carga cuando el paciente pueda mantenerse de pie.
• No confundas un escafoides accesorio (bordes lisos y redondeados, a menudo bilateral) o un os supranaviculare con una fractura.
• TC para las fracturas del cuerpo (patrón, conminución, escalón astragaloescafoideo) y para confirmar fracturas por estrés; la RM detecta las reacciones de estrés precoces.

Clasificación

83A

Extraarticular: avulsión del reborde dorsal, fractura de la tuberosidad.

83B

Articular parcial.

83C

Articular completa (cuerpo).

Sangeorzan 1

Fractura en el plano coronal del escafoides tarsiano (división dorsoplantar), fragmento dorsal menor de la mitad del hueso, sin angulación del antepié.

Sangeorzan 2

Trazo de dorsolateral a plantar-medial; el gran fragmento dorsomedial y el antepié se desplazan hacia medial (aducción). Es el tipo más frecuente.

Sangeorzan 3

Conminución central o lateral, antepié en abducción; a menudo con lesión calcaneocuboidea.

Por estrés (Saxena)

I solo cortical dorsal, II hasta el cuerpo, III hasta la cortical plantar.

Tipos en 3D

Avulsión dorsal

Una escama del reborde dorsal, arrancada por la cápsula astragaloescafoidea (83A). Es la fractura del escafoides tarsiano más frecuente: trátala como un esguince salvo que el fragmento sea grande.

Tuberosidad

La tuberosidad medial es arrancada por el tibial posterior durante la eversión (83A). Diferénciala de un escafoides accesorio. Desplazamiento de más de unos 5 mm: tornillo.

Sangeorzan 1

Fractura en el plano coronal del escafoides tarsiano (división dorsoplantar), fragmento dorsal menor de la mitad del hueso, sin angulación del antepié.

Sangeorzan 2

La fractura del cuerpo más frecuente: la línea va de dorsolateral a plantar-medial; el gran fragmento dorsomedial y el antepié se desplazan hacia medial (aducción). RAFI con tornillos de compresión.

Sangeorzan 3

Conminución central o lateral con desplazamiento lateral del antepié (abducción); busca una lesión calcaneocuboidea. Placa puente a las cuñas o fijación externa, a veces artrodesis primaria.

Fractura por estrés

Fractura sagital en el tercio central avascular, que empieza en la cortical dorsal-proximal (Saxena I–III). A menudo invisible en la radiografía: TC o RM. Yeso en descarga estricta o fijación con tornillo en deportistas.

Tratamiento

Avulsión dorsal

Sintomático: bota o yeso 4–6 semanas. Extirpa o fija solo un fragmento grande que lleve más de aproximadamente una cuarta parte de la superficie astragaloescafoidea o una pseudoartrosis sintomática.

Tuberosidad

No desplazada: yeso 4–6 semanas. Desplazada más de unos 5 mm (insuficiencia del tibial posterior): fijación con tornillo. Pseudoartrosis dolorosa: extirpa el fragmento y reinserta el tendón.

Cuerpo

No desplazada: yeso en descarga 6–8 semanas. Desplazada (escalón articular > 1–2 mm o acortamiento de la columna medial): RAFI con tornillos de compresión por un abordaje dorsomedial, restableciendo la longitud de la columna medial; placa puente hasta las cuñas o fijador externo si hay conminución (tipo 3). Artrodesis primaria en el aplastamiento no reconstruible.

Fractura por estrés

Incompleta: yeso en descarga estricta durante 6 semanas. Completa, desplazada, esclerótica o en deportistas de élite: fijación percutánea con tornillo (con injerto en la seudoartrosis).

Postoperatorio y seguimiento

Fracturas del cuerpo: descarga 8–12 semanas y después plantilla de soporte del arco. Fracturas por estrés: retorno progresivo al deporte tras confirmar la consolidación con TC.

Complicaciones

• Necrosis avascular y colapso del fragmento central
• Artrosis astragaloescafoidea
• Pseudoartrosis (fracturas por estrés, tuberosidad)
• Pérdida de longitud de la columna medial: pie plano o mala alineación del antepié