Os-naviculare-Frakturen

Das Os naviculare ist der Schlussstein des medialen Längsgewölbes, zwischen Taluskopf und den drei Ossa cuneiformia. Sein Zentrum ist eine Wasserscheidenzone mit schlechter Durchblutung, was die langsame Heilung von Corpus- und Stressfrakturen erklärt. Corpusfrakturen verkürzen die mediale Säule und treiben den Vorfuss in Abduktion oder Adduktion.

Mechanismus

Dorsaler Ausriss: Plantarflexion und Eversion (talonavikuläre Kapsel und dorsale Bänder). Tuberositas: Eversion gegen den Zug des M. tibialis posterior und des Lig. calcaneonaviculare plantare (Pfannenband). Korpus: axiale Belastung eines plantarflektierten Fusses (Sturz, Autounfall), oft mit Mittelfussverletzungen. Ermüdungsfraktur: repetitive Belastung bei Sprintern, Springern und Basketballspielern.

Klinik

• Dorsale Mittelfussschmerzen und Schwellung; Druckdolenz über dem Os naviculare.
• Tuberositas: Druckschmerz am medialen Höcker; schwache Inversion.
• Stressfraktur: unbestimmter dorsomedialer Mittelfussschmerz bei Belastung, druckschmerzhafter «N-Spot» am Fussrücken; oft monatelang übersehen.
• Korpusfrakturen: nach einer begleitenden Lisfranc-, Cuboid- oder Kalkaneokuboidverletzung suchen (der ganze Mittelfuss wird belastet).

Bildgebung

• Fuss a.-p., schräg und seitlich, wenn möglich unter Belastung.
• CT bei Korpusfrakturen und zur Bestätigung von Ermüdungsfrakturen; MRT bei frühen Stressreaktionen.

• Fuss a.-p., schräg und seitlich; Belastungsaufnahmen, sobald der Patient stehen kann.
• Ein Os naviculare accessorium (glatte, abgerundete Ränder, oft bilateral) oder ein Os supranaviculare nicht mit einer Fraktur verwechseln.
• CT bei Korpusfrakturen (Muster, Trümmerzone, talonavikuläre Stufe) und zur Bestätigung von Ermüdungsfrakturen; das MRT erkennt frühe Stressreaktionen.

Klassifikation

83A

Extraartikulär: Ausriss der dorsalen Lippe, Tuberositasfraktur.

83B

Partiell artikulär.

83C

Komplett artikulär (Korpus).

Sangeorzan 1

Fraktur des Os naviculare in der Koronarebene (dorsoplantare Spaltung), dorsales Fragment kleiner als der halbe Knochen, keine Vorfussangulation.

Sangeorzan 2

Linie von dorsolateral nach plantar-medial; das grosse dorsomediale Fragment und der Vorfuss verschieben sich nach medial (Adduktion). Der häufigste Typ.

Sangeorzan 3

Zentrale oder laterale Trümmerzone, Vorfuss abduziert; oft mit Kalkaneokuboidverletzung.

Stressfraktur (Saxena)

I nur dorsale Kortikalis, II in den Korpus, III bis zur plantaren Kortikalis.

Typen in 3D

Dorsaler Ausriss

Eine Schuppe von der dorsalen Lippe, durch die talonavikuläre Kapsel ausgerissen (83A). Die häufigste Os-naviculare-Fraktur: wie eine Distorsion behandeln, ausser das Fragment ist gross.

Tuberositas

Die mediale Tuberositas wird bei Eversion durch den M. tibialis posterior ausgerissen (83A). Von einem akzessorischen Os naviculare abgrenzen. Dislokation über etwa 5 mm: Schraube.

Sangeorzan 1

Fraktur des Os naviculare in der Koronarebene (dorsoplantare Spaltung), dorsales Fragment kleiner als der halbe Knochen, keine Vorfussangulation.

Sangeorzan 2

Die häufigste Corpusfraktur: Die Linie verläuft von dorsolateral nach plantar-medial; das grosse dorsomediale Fragment und der Vorfuss verschieben sich nach medial (Adduktion). ORIF mit Zugschrauben.

Sangeorzan 3

Zentrale oder laterale Trümmerzone mit lateraler Verschiebung des Vorfusses (Abduktion); nach einer Kalkaneokuboidverletzung suchen. Überbrückende Plattenosteosynthese zu den Ossa cuneiformia oder Fixateur externe, manchmal primäre Arthrodese.

Stressfraktur

Sagittale Fraktur im avaskulären mittleren Drittel, ausgehend von der dorsal-proximalen Kortikalis (Saxena I–III). Im Röntgen oft unsichtbar: CT oder MRT. Strikt entlastender Gips oder Schraubenosteosynthese bei Sportlern.

Behandlung

Dorsaler Ausriss

Symptomatisch: Walker oder Gips 4–6 Wochen. Nur ein grosses Fragment mit mehr als etwa einem Viertel der talonavikulären Gelenkfläche oder eine symptomatische Pseudarthrose exzidieren oder fixieren.

Tuberositas

Undisloziert: Gips 4–6 Wochen. Dislokation über etwa 5 mm (Tibialis-posterior-Insuffizienz): Schraubenosteosynthese. Schmerzhafte Pseudarthrose: Fragment exzidieren und Sehne refixieren.

Korpus

Undisloziert: entlastender Gips 6–8 Wochen. Disloziert (> 1–2 mm Gelenkstufe oder Verkürzung der medialen Säule): ORIF mit Zugschrauben über einen dorsomedialen Zugang unter Wiederherstellung der Länge der medialen Säule; Überbrückungsplatte zu den Ossa cuneiformia oder Fixateur externe bei Trümmerzone (Typ 3). Primäre Arthrodese bei nicht rekonstruierbarer Zertrümmerung.

Stressfraktur

Inkomplett: strikt entlastender Gips für 6 Wochen. Komplett, disloziert, sklerotisch oder bei Spitzensportlern: perkutane Schraubenosteosynthese (mit Spongiosaplastik bei Pseudarthrose).

Nachbehandlung

Korpusfrakturen: Entlastung für 8–12 Wochen, dann Einlage mit Längsgewölbestütze. Ermüdungsfrakturen: stufenweise Rückkehr zum Sport nach im CT nachgewiesener Heilung.

Komplikationen

• Avaskuläre Nekrose und Kollaps des zentralen Fragments
• Talonavikulararthrose
• Pseudarthrose (Stressfrakturen, Tuberositas)
• Längenverlust der medialen Säule: Plattfuss oder Vorfussfehlstellung