Lussazione di spalla

L'articolazione gleno-omerale è la grande articolazione che si lussa più spesso: una testa grande su una glena piccola e poco profonda, stabilizzata soprattutto dai tessuti molli. La maggior parte delle lussazioni è anteriore. I giovani vanno incontro a recidiva (labbro distaccato: Bankart), i pazienti più anziani alla rottura della cuffia dei rotatori o alla frattura del trochite.

Meccanismo

Anteriore: caduta o placcaggio con il braccio abdotto e ruotato esternamente. Posteriore: crisi epilettica, folgorazione, caduta sul braccio teso in rotazione interna. Inferiore: iperabduzione.

Clinica

• Spalla «a spallina», braccio tenuto lontano dal corpo, impossibilità di ruotarlo.
• Prima e dopo la riduzione: nervo ascellare (sensibilità nella regione deltoidea laterale, la zona «della mostrina»; contrazione del deltoide), polso radiale e neurologia della mano.
• Oltre i 40 anni circa: valuta la cuffia dei rotatori quando il dolore si attenua.
• Lussazione posteriore: braccio bloccato in rotazione interna, impossibile ruotarlo esternamente. Sfugge facilmente.

Imaging

• AP sul piano della scapola più proiezione a Y o ascellare: sempre due piani, prima e dopo la riduzione.
• Cerca una frattura del trochite o del bordo glenoideo e una frattura del collo omerale (non tentare di ridurre una frattura-lussazione in pronto soccorso).
• Dopo una prima lussazione nel giovane o con un'ampia lesione ossea: TC; artro-RM per labbro e cuffia.

Classificazione

Direzione

Anteriore (sottocoracoidea, sottoglenoidea, sottoclaveare), posteriore, inferiore (luxatio erecta).

Hill–Sachs

Impatto posterolaterale della testa omerale contro il bordo glenoideo.

Bankart

Distacco del labbro anteroinferiore (tessuti molli) o frattura del bordo (ossea) dalla glena.

Frattura-lussazione

Con frattura del trochite, del collo chirurgico o del collo anatomico (vedi omero prossimale).

Tipi in 3D

Anteriore (sottocoracoidea)

Circa il 95% delle lussazioni di spalla. La testa esce davanti alla glena e si posiziona sotto la coracoide; il braccio è tenuto lievemente abdotto ed extraruotato, la spalla appare «a spallina».

Posteriore

Rara (2–4%) e spesso misconosciuta: dopo crisi epilettiche e folgorazioni. Il braccio è bloccato in rotazione interna; l'AP mostra la testa «a lampadina» e la glena anteriore vuota. Richiedi sempre una proiezione ascellare o a Y.

Inferiore (luxatio erecta)

La testa viene fatta leva sotto la glena con il braccio bloccato in elevazione completa sopra la testa. Alta incidenza di lesioni del nervo e dell'arteria ascellari e di rotture della cuffia dei rotatori o fratture del trochite.

Anteriore + trochite

Nei pazienti oltre i 40 anni circa la cuffia spesso strappa il trochite invece di rompersi. Il frammento di solito si riduce con la testa; va fissato se resta scomposto più di circa 5 mm.

Anteriore + Bankart osseo

La testa trancia il bordo antero-inferiore della glena. Un ampio frammento del bordo (oltre il 20% circa della larghezza glenoidea) lascia la spalla instabile: fissalo o ricostruisci la glena (Latarjet).

Trattamento

Riduzione

Analgesia/sedazione, poi una tecnica delicata: rotazione esterna (solo il primo tempo di Kocher), massaggio di Cunningham, FARES o trazione–controtrazione; il metodo di Ippocrate solo con delicatezza. Controlla lo stato neurovascolare e ripeti la radiografia.

Dopo una prima lussazione

Tutore reggibraccio per il comfort per 1–3 settimane, poi fisioterapia. Pazienti giovani e attivi (alta recidiva) o Bankart osseo ampio: valuta una riparazione artroscopica secondo Bankart o un Latarjet precoci.

Frattura-lussazione

Trochite scomposto (> 5 mm): fissazione. Frattura del collo con lussazione: riduzione in sala operatoria e fissazione, o artroplastica nell'anziano.

Posteriore / cronica

Riduzione a cielo chiuso in anestesia; le lesioni di Hill–Sachs inverse ampie richiedono la procedura di McLaughlin, un innesto o un'artroplastica.

Follow-up

Fisioterapia per la cuffia dei rotatori e il controllo scapolare; evita l'abduzione–rotazione esterna per 6 settimane dopo una prima lussazione anteriore.

Complicanze

• Recidiva (fino all'80–90% sotto i 20 anni)
• Paralisi del nervo ascellare
• Rottura della cuffia dei rotatori (pazienti anziani)
• Lussazione posteriore misconosciuta
• Frattura durante la riduzione (frattura iatrogena del collo)