Luxation de l’épaule

L’articulation glénohumérale est la grosse articulation la plus souvent luxée : une grosse tête sur une glène petite et peu profonde, maintenue surtout par les parties molles. La plupart des luxations sont antérieures. Les jeunes récidivent (désinsertion du labrum : Bankart), les plus âgés rompent la coiffe des rotateurs ou fracturent le tubercule majeur.

Mécanisme

Antérieure : chute ou placage, bras en abduction et rotation externe. Postérieure : crise convulsive, électrocution, chute sur le bras tendu en rotation interne. Inférieure : hyperabduction.

Clinique

• Épaule en épaulette, bras maintenu écarté du corps, rotation impossible.
• Avant et après la réduction : nerf axillaire (sensibilité du moignon de l’épaule, zone du « badge régimentaire », contraction du deltoïde), pouls radial et examen neurologique de la main.
• Après environ 40 ans : tester la coiffe des rotateurs dès que la douleur s’atténue.
• Luxation postérieure : bras bloqué en rotation interne, rotation externe impossible. Facilement méconnue.

Imagerie

• Face dans le plan de la scapula plus un profil de Lamy (Y) ou une incidence axillaire : toujours deux plans, avant et après la réduction.
• Rechercher une fracture du tubercule majeur ou du rebord glénoïdien, ainsi qu’une fracture du col huméral (ne pas tenter de réduire une fracture-luxation aux urgences).
• Après une première luxation chez le jeune ou en cas de lésion osseuse importante : scanner ; arthro-IRM pour le labrum et la coiffe.

Classification

Direction

Antérieure (sous-coracoïdienne, sous-glénoïdienne, sous-claviculaire), postérieure, inférieure (luxatio erecta).

Hill–Sachs

Encoche postérolatérale de la tête humérale causée par le rebord glénoïdien.

Bankart

Désinsertion du labrum antéro-inférieur (lésion des parties molles) ou fracture du rebord (lésion osseuse) de la glène.

Fracture-luxation

Avec fracture du tubercule majeur, du col chirurgical ou du col anatomique (voir humérus proximal).

Types en 3D

Antérieure (sous-coracoïdienne)

Environ 95% des luxations de l’épaule. La tête sort en avant de la glène et vient se placer sous la coracoïde ; le bras est maintenu en légère abduction et rotation externe, l’épaule prend un aspect en épaulette.

Postérieure

Rare (2–4%) et souvent méconnue : après des crises d’épilepsie et des électrocutions. Le bras est bloqué en rotation interne ; le cliché de face montre la tête en « ampoule électrique » et une glène antérieure vide. Toujours demander une incidence axillaire ou un profil de Lamy (Y).

Inférieure (luxatio erecta)

La tête bascule sous la glène, le bras bloqué tendu au-dessus de la tête. Taux élevé de lésions du nerf et de l’artère axillaires, et de ruptures de la coiffe des rotateurs ou de fractures du tubercule majeur.

Antérieure + tubercule majeur

Chez les patients de plus de 40 ans environ, la coiffe arrache souvent le tubercule majeur au lieu de se rompre. Le fragment se réduit généralement avec la tête ; une ostéosynthèse est nécessaire s’il reste déplacé de plus de 5 mm environ.

Antérieure + Bankart osseux

La tête cisaille le rebord antéro-inférieur de la glène. Un gros fragment du rebord (plus de 20% environ de la largeur de la glène) laisse une épaule instable : le fixer ou reconstruire la glène (Latarjet).

Traitement

Réduction

Analgésie/sédation, puis une technique douce : rotation externe (seulement le premier temps de Kocher), massage de Cunningham, FARES ou traction–contre-traction ; méthode d’Hippocrate uniquement avec douceur. Contrôler l’état vasculo-nerveux et refaire la radiographie.

Après une première luxation

Écharpe antalgique 1–3 semaines, puis kinésithérapie. Patients jeunes et actifs (récidive élevée) ou Bankart osseux important : envisager une réparation de Bankart arthroscopique précoce ou un Latarjet.

Fracture-luxation

Tubercule majeur déplacé (> 5 mm) : ostéosynthèse. Fracture du col avec luxation : réduction au bloc et ostéosynthèse, ou arthroplastie chez le sujet âgé.

Postérieure / chronique

Réduction fermée sous anesthésie ; les grandes lésions de Hill–Sachs inversées nécessitent une intervention de McLaughlin, une greffe ou une arthroplastie.

Suites

Kinésithérapie pour la coiffe des rotateurs et le contrôle scapulaire ; éviter l’abduction–rotation externe pendant 6 semaines après une première luxation antérieure.

Complications

• Récidive (jusqu’à 80–90% avant 20 ans)
• Paralysie du nerf axillaire
• Rupture de la coiffe des rotateurs (patients âgés)
• Luxation postérieure méconnue
• Fracture lors de la réduction (fracture iatrogène du col)