Frattura pertrocanterica

Una frattura che decorre dal grande al piccolo trocantere, al di fuori della capsula. L'osso qui è ben vascolarizzato e guarisce bene; il problema è la stabilità meccanica, che dipende dal piccolo trocantere e dalla parete laterale.

Meccanismo

Caduta dalla posizione eretta in pazienti anziani osteoporotici (la frattura dell'anca più comune nei grandi anziani).

Clinica

• Impossibilità a stare in piedi, dolore inguinale e laterale all'anca, ecchimosi sopra il trocantere.
• Arto accorciato e marcatamente extraruotato (più che nelle fratture del collo).
• Può sanguinare 1–2 unità nella coscia: controlla l'emoglobina.

Imaging

• AP del bacino e AP dell'anca.
• Proiezione assiale (laterale a raggio orizzontale): comminuzione posteriore e parete laterale.
• Femore in toto se è previsto un chiodo lungo o se è coinvolta la diafisi. TC per quadri complessi o poco chiari.

• Bacino AP e anca in proiezione laterale. Osserva il piccolo trocantere e la parete laterale: se sono fratturati, la frattura è instabile.
• Una proiezione in trazione in sala operatoria spesso chiarisce il tipo di frattura.

Classificazione

31A1

Pertrocanterica semplice: due frammenti, parete laterale integra (> 20.5 mm). Stabile.

31A2

Pertrocanterica pluriframmentaria con parete laterale incompetente (≤ 20.5 mm). Instabile.

31A3

Intertrocanterica: rima obliqua inversa o trasversale. Molto instabile (vedi la scheda dedicata).

Tipi in 3D

31A1

Pertrocanterica semplice: due frammenti, parete laterale integra (spessore superiore a 20.5 mm). Stabile: vite-placca a scorrimento o chiodo corto.

31A2.2

Pluriframmentaria con un frammento intermedio, di solito il piccolo trocantere trazionato verso l'alto dall'ileopsoas. Il sostegno posteromediale è perso: instabile, da preferire il chiodo.

31A2.3

Pluriframmentaria con due o più frammenti intermedi e parete laterale incompetente (20.5 mm o meno). La diafisi si medializza: chiodo cefalomidollare.

Trattamento

Stabile (31A1)

Vite-placca dinamica (DHS) o chiodo cefalomidollare corto. La vite cefalica deve trovarsi in posizione centro-centro o leggermente inferiore nella testa, con una tip–apex distance inferiore a 25 mm.

Instabile (31A2)

Chiodo cefalomidollare (ad es. Gamma o PFNA). Il chiodo fa da sostegno alla parete laterale e impedisce lo scivolamento mediale della diafisi.

Conservativo

Solo per pazienti che non sopravvivrebbero all'anestesia; analgesia, mobilizzazione precoce in posizione seduta, accettare una consolidazione viziosa.

Follow-up

Intervento entro 24–48 ore, carico completo il giorno successivo, gestione ortogeriatrica, valutazione del rischio di caduta e dell'osteoporosi.

Complicanze

• Cut-out della vite cefalica (fallimento più comune; tip–apex distance > 25 mm, riduzione in varo)
• Collasso e accorciamento eccessivi
• Frattura periimplantare alla punta di un chiodo corto
• Infezione