Frattura della diafisi femorale

Un trauma ad alta energia dell'osso più robusto del corpo. I muscoli trascinano i frammenti in una deformità tipica: il frammento prossimale si flette (ileopsoas), si abduce (glutei) e ruota esternamente, mentre gli adduttori tirano medialmente il frammento distale e i muscoli della coscia lo accorciano.

Meccanismo

Incidenti stradali, cadute dall'alto; bassa energia in osso osteoporotico o patologico (cerca metastasi e fratture atipiche da bifosfonati).

Clinica

• Coscia deformata, accorciata e tumefatta. Può perdere 1–1.5 litri di sangue.
• ATLS: è un indicatore di alta energia; cerca altre lesioni (frattura omolaterale del collo femorale fino al 9%).
• Controlla i polsi e il nervo sciatico; la sindrome compartimentale della coscia è rara ma possibile.

Imaging

• AP e laterale dell'intero femore, comprese anca e ginocchio.
• AP e assiale dedicate dell'anca: una frattura ipsilaterale del collo femorale non viene riconosciuta fino a un terzo dei casi (TC del collo nei traumi ad alta energia).
• TC total body nel politrauma.

• AP e laterale del femore in tutta la sua lunghezza, comprese anca e ginocchio.
• Proiezioni dedicate dell'anca o TC per escludere una frattura omolaterale del collo femorale.

Classificazione

32A

Semplice: A1 spiroide, A2 obliqua (≥ 30°), A3 trasversale (< 30°).

32B

A cuneo: cuneo integro o frammentato; i frammenti principali sono a contatto dopo la riduzione.

32C

Pluriframmentaria: nessun contatto tra i frammenti principali dopo la riduzione.

Tipi in 3D

32A1

Spiroide semplice (torsione). Superficie di frattura lunga: consolida bene, ma la rotazione va controllata.

32A2

Obliqua semplice (30° o più): i frammenti scivolano e si accorciano.

32A3

Trasversa semplice (meno di 30°): tipica di un trauma diretto; stabile una volta ridotta su chiodo.

32B2

Frammento a cuneo (a farfalla): dopo la riduzione i frammenti principali sono a contatto.

32C2

Segmentaria: un segmento intermedio libero. Nessun contatto tra i frammenti principali; stabilizzare a ponte con un chiodo.

Trattamento

Trattamento di scelta

Chiodo endomidollare alesato e bloccato (anterogrado attraverso la fossa piriforme o l'apice del grande trocantere; retrogrado in caso di obesità, lesione omolaterale del ginocchio o dell'acetabolo, gravidanza o fratture bilaterali). Entro 24 ore se il paziente è stabile.

Damage control

Nel paziente politraumatizzato instabile: fissatore esterno temporaneo, poi conversione a chiodo quando la fisiologia lo consente (di solito entro 2 settimane).

Bambini

Sotto i 6 mesi: imbracatura di Pavlik; 6 mesi – 5 anni: gesso pelvi-podalico; 5–11 anni: chiodi endomidollari elastici stabili; adolescenti: chiodo rigido o placca.

Follow-up

Mobilizzazione precoce, carico secondo tolleranza dopo chiodo bloccato nella maggior parte delle fratture.

Complicanze

• Embolia grassosa e ARDS
• Malrotazione (confronta con il lato controlaterale)
• Pseudoartrosi
• Frattura del collo femorale misconosciuta
• Paralisi del nervo pudendo da compressione del palo perineale