Frattura periprotesica di femore (stelo d'anca)

Frattura del femore attorno o al di sotto dello stelo di una protesi d'anca. La sua incidenza aumenta con ogni artroplastica eseguita in una popolazione che invecchia. La classificazione di Vancouver combina tre domande: dove si trova la frattura (trocanteri, attorno allo stelo, ben al di sotto), lo stelo è ancora ben fissato, e il patrimonio osseo è sufficiente a sostenere un nuovo impianto. La stabilità dello stelo è la domanda chiave, perché uno stelo mobilizzato va revisionato, non trattato con placca. (Il modello qui mostra solo il femore nativo; il testo descrive lo stelo.)

Meccanismo

Per lo più cadute a bassa energia in pazienti anziani. Fattori di rischio: osteoporosi, steli non cementati (soprattutto precocemente) e, tra gli steli cementati, i modelli lucidati taper-slip, uno stelo mobilizzato od osteolitico, chirurgia di revisione, sesso femminile, artrite reumatoide. Le fratture intraoperatorie si verificano durante la raspatura o l'impattamento di uno stelo press-fit.

Clinica

• Dolore, deformità e impossibilità al carico dopo una caduta in un paziente portatore di protesi d'anca.
• Chiedi del dolore prima della caduta (dolore alla coscia all'avvio suggerisce uno stelo mobilizzato) e di infezioni pregresse; controlla la descrizione dell'intervento per il tipo di impianto.
• L'infezione deve essere esclusa: PCR, e artrocentesi se sospetta. Molti pazienti sono fragili: assistenza ortogeriatrica fin dall'inizio.

Imaging

• AP del bacino e AP e laterale dell'intero femore compreso il ginocchio.
• Confronta con le radiografie postoperatorie precedenti: affondamento dello stelo, frattura del mantello di cemento, linee radiotrasparenti od osteolisi suggeriscono uno stelo mobilizzato.
• TC (con riduzione degli artefatti metallici) per la fissazione dello stelo e il patrimonio osseo se non chiari; indici di infezione (PCR) e artrocentesi se sospetta.

• AP del bacino e AP e laterale dell'intero femore compreso il ginocchio (una protesi di ginocchio sottostante cambia la pianificazione).
• Confronta con le radiografie precedenti: affondamento dello stelo, frattura del mantello di cemento, linea radiotrasparente attorno allo stelo od osteolisi suggeriscono tutti uno stelo mobilizzato (B2).
• La TC aiuta a valutare la fissazione dello stelo e il patrimonio osseo; la decisione finale sulla stabilità viene spesso presa in sala operatoria (testare lo stelo in visione diretta).

Classificazione

Vancouver A_G

Frattura del grande trocantere (spesso con osteolisi retrostante).

Vancouver A_L

Frattura del piccolo trocantere: verifica che il calcar e la fissazione dello stelo siano intatti.

Vancouver B1

Attorno o subito sotto lo stelo, stelo ben fissato.

Vancouver B2

Attorno allo stelo, stelo mobilizzato, buon patrimonio osseo.

Vancouver B3

Attorno allo stelo, stelo mobilizzato, scarso patrimonio osseo o comminuzione grave.

Vancouver C

Ben al di sotto della punta dello stelo: trattare come una frattura femorale indipendente dall'impianto.

UCS (Classificazione unificata)

Estende Vancouver a ogni articolazione: aggiunge D (frattura tra due impianti, p. es. anca e ginocchio), E (fratture di due ossa che sostengono un unico impianto) e F (frattura dell'osso che si articola con un'endoprotesi).

Tipi in 3D

Vancouver A_G

Grande trocantere: spesso attraverso un'area di osteolisi. Gli abduttori tirano il frammento verso l'alto. Fissare se scomposto di oltre circa 2 cm o se l'anca è instabile.

Vancouver A_L

Piccolo trocantere strappato dall'ileopsoas. Di solito innocua, ma un frammento grande può portare con sé il calcar mediale e mobilizzare lo stelo.

Vancouver B1

Frattura spiroide od obliqua attorno allo stelo, che è ancora ben fissato (nessun affondamento, mantello di cemento o osteointegrazione intatti). Trattare con una placca lunga a stabilità angolare e cavi che superino lo stelo.

Vancouver B2

Stesso livello, ma lo stelo è mobilizzato (è affondato o la frattura attraversa il mantello di cemento / l'osso prossimale che lo sosteneva). Revisiona con uno stelo lungo a fissazione distale che oltrepassi la frattura.

Vancouver B3

Stelo mobilizzato con scarso patrimonio osseo: il femore prossimale è comminuto o eroso. Stelo da revisione lungo conico scanalato, sostituzione del femore prossimale o composito allograft–protesi.

Vancouver C

Ben al di sotto della punta dello stelo: fissala come una frattura della diafisi femorale o del femore distale, ma sovrapponi la placca allo stelo in modo che non resti osso non protetto tra gli impianti.

Trattamento

Vancouver A

Di solito conservativo con carico protetto e abduzione limitata. Fissa un grande trocantere scomposto di oltre circa 2 cm, o che causi deficit degli abduttori o instabilità (placca cable-grip o a uncino, cavi, banda di tensione).

Vancouver B1

Riduzione cruenta e fissazione interna: placca lunga a stabilità angolare che copre l'intero femore, con cavi e viti a stabilità angolare attorno allo stelo, ± innesto strut allogenico. Sovrapponi lo stelo di almeno due diametri corticali per evitare un punto di concentrazione delle sollecitazioni.

Vancouver B2

Revisiona lo stelo con un impianto lungo a fissazione distale (modulare conico scanalato o a rivestimento esteso) che oltrepassi la frattura di almeno due diametri corticali, più cerchiaggio dei frammenti prossimali. In casi selezionati di steli cementati lucidati taper-slip con interfaccia osso–cemento intatta, è un'opzione la riduzione e fissazione con revisione cement-in-cement.

Vancouver B3

Revisione con stelo lungo conico scanalato se c'è diafisi distale sufficiente per l'ancoraggio; altrimenti sostituzione del femore prossimale (megaprotesi) o composito allograft–protesi. Scegli un inserto a doppia mobilità o vincolato per ridurre il rischio di lussazione.

Vancouver C

Placca a stabilità angolare che si sovrappone allo stelo (e a un eventuale impianto di ginocchio), per evitare un segmento osseo non protetto tra due impianti; un chiodo retrogrado lascia uno spazio sotto lo stelo e di solito viene combinato con una placca.

Follow-up

L'obiettivo è la mobilizzazione precoce; il carico dipende dal costrutto (spesso immediato dopo revisione con stelo a fissazione distale, protetto dopo placca). Tromboprofilassi, trattamento dell'osteoporosi e valutazione del rischio di caduta.

Complicanze

• Elevata mortalità a 1 anno (simile a una frattura dell'anca)
• Pseudoartrosi e rottura della placca (spesso per uno stelo mobilizzato non riconosciuto)
• Lussazione dopo revisione
• Infezione
• Rifrattura all'estremità di una placca o tra impianti