Frattura della testa femorale

Frattura da taglio della testa femorale, prodotta quasi sempre quando la testa viene spinta fuori dalla parte posteriore dell'acetabolo: il ciglio posteriore trancia un frammento inferomediale che resta indietro, spesso ancora ancorato al legamento rotondo. Il trattamento dipende dal fatto che il frammento comprenda cartilagine di carico (al di sopra della fovea) e che siano fratturati anche il collo o l'acetabolo.

Meccanismo

Lussazione posteriore dell'anca da trauma da cruscotto, con anca flessa a meno di 90° e in lieve abduzione, così che la testa urta il ciglio posteriore invece di scivolarvi oltre. Raramente un carico assiale o una lussazione anteriore (impattamento della testa sul ciglio anteriore).

Clinica

• ATLS: trauma ad alta energia; l'anca lussata è flessa, addotta e intraruotata.
• Nervo sciatico (soprattutto la componente peroneale: flessione dorsale della caviglia e sensibilità del primo spazio interdigitale) prima e dopo la riduzione.
• Esamina il ginocchio omolaterale (frattura di rotula, lesione del LCP) e cerca una frattura diafisaria del femore, che può mascherare la lussazione.
• Escludi una frattura del collo femorale all'imaging prima di qualsiasi riduzione incruenta: forzare la riduzione può scomporre una frattura del collo composta (Pipkin III iatrogena).

Imaging

• AP del bacino prima della riduzione: escludere una frattura del collo femorale prima di qualsiasi riduzione incruenta.
• Dopo la riduzione: AP del bacino e proiezioni di Judet (alare e otturatoria).
• TC a strato sottile del bacino dopo la riduzione in ogni caso: dimensioni e posizione del frammento rispetto alla fovea, frammenti incarcerati, parete posteriore, impattamento.

• AP del bacino: le teste femorali appaiono di dimensioni diverse e si può vedere un frammento nell'acetabolo o al di sotto. Proiezioni di Judet per la parete posteriore.
• TC a strato sottile dopo la riduzione, sempre: dimensioni e posizione del frammento della testa rispetto alla fovea, frammenti incarcerati, concentricità, impattamento marginale e parete posteriore.
• Un allargamento articolare dopo la riduzione alla TC indica un frammento incarcerato o un labbro interposto.

Classificazione

31C1

Frattura da clivaggio (da taglio) della testa femorale: le fratture di Pipkin.

31C2

Infossamento (impattamento) della superficie articolare della testa femorale.

Pipkin I

Frammento al di sotto (caudale) della fovea: fuori dalla principale zona di carico.

Pipkin II

Il frammento si estende al di sopra della fovea e comprende cartilagine di carico.

Pipkin III

Tipo I o II con frattura del collo femorale: prognosi peggiore (necrosi avascolare).

Pipkin IV

Tipo I o II con frattura acetabolare, di solito della parete posteriore.

Tipi in 3D

Pipkin I

Frammento caudale alla fovea, fuori dall'area di carico. Se l'anca ridotta è concentrica e il frammento è ben posizionato, trattamento conservativo; asporta o fissa un frammento scomposto.

Pipkin II

La rima di frattura passa al di sopra della fovea: il frammento comprende cartilagine di carico e l'inserzione del legamento rotondo. Riduzione anatomica e fissazione con viti (accesso anteriore o lussazione chirurgica dell'anca).

Pipkin III

Frammento della testa più frattura del collo femorale. La diafisi risale e extraruota. Prognosi peggiore: nel giovane fissare prima il collo, nell'anziano sostituire l'anca.

Pipkin IV

Frammento della testa più frattura acetabolare, di solito la parete posteriore staccatasi durante la lussazione della testa. L'acetabolo detta l'accesso.

31C2 infossamento

Impattamento della superficie articolare della testa, di solito superiore o superolaterale, dovuto all'urto della testa contro il ciglio acetabolare (tipicamente nella lussazione anteriore). Facilmente misconosciuto alla radiografia; la TC lo evidenzia. Difetti ampi possono richiedere sollevamento e innesto.

Trattamento

Urgenza

Riduzione incruenta in sedazione profonda o anestesia generale con miorilassamento, idealmente entro 6 ore, dopo aver escluso una frattura del collo. Se l'anca non si riduce o è presente una frattura del collo: riduzione cruenta.

Pipkin I

Conservativo se l'anca è concentrica e il frammento è in sede con scalino inferiore a circa 1–2 mm: carico protetto. I frammenti piccoli scomposti o incarcerati vengono asportati; quelli più grandi fissati.

Pipkin II

Riduzione anatomica e fissazione con viti affondate o senza testa, di solito attraverso un accesso anteriore (Smith-Petersen) o una lussazione chirurgica dell'anca (trochanteric flip di Ganz), che protegge l'arteria circonflessa femorale mediale.

Pipkin III

Paziente giovane: fissazione urgente prima del collo, poi della testa. Paziente anziano o comminuzione: artroplastica.

Pipkin IV

Tratta l'acetabolo secondo le sue indicazioni (parete posteriore tramite accesso di Kocher–Langenbeck, o lussazione chirurgica per trattare entrambi); il frammento della testa viene fissato o asportato nella stessa seduta.

Follow-up

Carico sfiorante per 6–10 settimane, evitando inizialmente la flessione profonda con adduzione e rotazione interna. RM a circa 3 mesi se l'anca è dolente (necrosi avascolare). L'indometacina o la radioterapia sono dibattute come profilassi delle ossificazioni eterotopiche.

Complicanze

• Necrosi avascolare della testa femorale (massima nel tipo III)
• Artrosi post-traumatica
• Ossificazioni eterotopiche (soprattutto dopo accessi posteriori)
• Paralisi del nervo sciatico
• Consolidazione viziosa del frammento della testa