Frattura sottotrocanterica

Frattura entro 5 cm al di sotto del piccolo trocantere, dove il femore sopporta le massime sollecitazioni in flessione: compressione medialmente, trazione lateralmente. Il frammento prossimale è tirato in flessione (ileopsoas), abduzione (gluteo medio e minimo) e rotazione esterna (extrarotatori brevi), mentre gli adduttori spostano medialmente la diafisi. La riduzione è quindi la parte difficile dell'intervento. Una quota crescente è costituita da fratture femorali atipiche dopo trattamento a lungo termine con bifosfonati o denosumab.

Meccanismo

Bimodale: traumi ad alta energia nei giovani adulti (spesso comminute); cadute a bassa energia su osso osteoporotico; fratture patologiche (metastasi, mieloma); fratture atipiche con trauma minimo o assente, spesso dopo settimane di dolore prodromico alla coscia.

Clinica

• Dolore e deformità della coscia, impossibilità al carico; la coscia prossimale appare tumefatta e flessa.
• Chiedi di bifosfonati o denosumab, dolore prodromico alla coscia o all'inguine e anamnesi oncologica.
• Frattura atipica: esamina e studia con imaging l'altro femore, che è coinvolto (frattura completa, incompleta o solo beaking) in circa un terzo dei casi o più.

Imaging

• AP e laterale dell'intero femore comprese anca e ginocchio, più AP del bacino.
• Se si sospetta una frattura atipica (dolore alla coscia, bifosfonati, interruzione trasversale laterale): AP in toto dell'altro femore, e RM o scintigrafia se mostra beaking corticale.
• TC o RM e stadiazione oncologica se si sospetta una frattura patologica.

• AP e laterale dell'intero femore comprese anca e ginocchio, più AP del bacino.
• Frattura femorale atipica (criteri maggiori della task force ASBMR): trauma minimo, origine dalla corticale laterale, essenzialmente trasversale (può diventare obliqua medialmente con uno spike mediale), non comminuta, con ispessimento periostale o endostale localizzato (“beaking”) della corticale laterale.
• Radiografie in toto del femore controlaterale; RM o scintigrafia se l'altro lato mostra beaking o dolore. TC o RM per stadiare una sospetta metastasi.

Classificazione

32A (sottotrocanterica)

Semplice: A1 spiroide, A2 obliqua, A3 trasversale, codificata nel segmento diafisario 32 con la zona sottotrocanterica.

32B / 32C

Quadri a cuneo o pluriframmentari della stessa zona.

Russell–Taylor

I: fossa piriforme intatta (IA piccolo trocantere intatto, IB piccolo trocantere staccato). II: estensione nella fossa piriforme / grande trocantere (IIA sostegno mediale intatto, IIB comminuzione mediale). Storicamente usata per scegliere il punto d'ingresso del chiodo.

Seinsheimer

I composta; II due frammenti (trasversale, spiroide con il piccolo trocantere sul frammento prossimale o distale); III tre frammenti; IV quattro o più; V con estensione intertrocanterica.

Frattura femorale atipica

Incompleta (linea da stress corticale laterale, “dreaded black line”) o completa; sottotrocanterica o diafisaria.

Tipi in 3D

32A3 (sottotrocanterica)

Trasversale semplice (< 30°), 2–3 cm sotto il piccolo trocantere. La deformità classica è evidente: frammento prossimale flesso, abdotto ed extraruotato; diafisi addotta e accorciata.

32A1 (sottotrocanterica)

Spirale lunga che inizia vicino al piccolo trocantere. Un cavo di cerchiaggio aiuta a mantenere la riduzione mentre si inserisce il chiodo.

32B (sottotrocanterica)

Cuneo mediale: la corticale posteromediale, principale sostegno in compressione, è fratturata. Senza di essa l'impianto sopporta l'intero carico: ripristinala se possibile, altrimenti usa un chiodo lungo.

Frattura femorale atipica

Bassa energia, trasversale a livello della corticale laterale (dove la corticale è ispessita, “beaked”), che diventa obliqua medialmente in un breve spike mediale, senza comminuzione. Associata all'uso a lungo termine di bifosfonati o denosumab. Studia con imaging l'altro femore.

Trattamento

Trattamento di scelta

Chiodo cefalomidollare lungo (di ricostruzione o a ingresso trocanterico), dopo aver corretto la deformità: la sola trazione raramente la riduce. Usa pinze percutanee, spingitore a punta sferica, joystick o un accesso mini-open con cavo di cerchiaggio per controllare il frammento prossimale flesso e abdotto prima dell'alesaggio. Evita il varo: è la causa principale di fallimento.

Placca

Placca a stabilità angolare per femore prossimale o lama-placca a 95° quando non si può usare un chiodo (p. es. canale deformato, impianti preesistenti). Tassi di fallimento più elevati se il sostegno mediale non viene ripristinato.

Frattura femorale atipica

Sospendi l'antiriassorbitivo; controlla calcio, vitamina D e valuta il teriparatide. Fratture complete: chiodo cefalomidollare lungo, facendo attenzione a evitare una riduzione in varo con gap laterale (il femore incurvato si adatta male al chiodo). Frattura incompleta con dolore o linea visibile alla RM: inchiodamento profilattico; lesioni precoci indolori: carico protetto e stretto follow-up.

Patologica

Chiodo cefalomidollare lungo che protegge l'intero femore (o resezione ed endoprotesi per metastasi solitarie, p. es. carcinoma a cellule renali, dopo embolizzazione). Radioterapia successiva.

Follow-up

Carico secondo tolleranza dopo chiodo con buon contatto corticale; carico protetto per fratture comminute o trattate con placca. Le fratture atipiche guariscono lentamente: prevedi 6–12 mesi e sorveglia il lato opposto.

Complicanze

• Riduzione viziosa in varo, flessione e rotazione esterna
• Pseudoartrosi e fallimento dell'impianto (soprattutto nelle fratture atipiche)
• Ritardo di consolidazione
• Frattura atipica controlaterale
• Malrotazione