Fractura pertrocantérea

Una fractura que va del trocánter mayor al trocánter menor, fuera de la cápsula. El hueso aquí está bien vascularizado, por lo que consolida bien; el problema es la estabilidad mecánica, que depende del trocánter menor y de la pared lateral.

Mecanismo

Caída desde la propia altura en pacientes ancianos osteoporóticos (la fractura de cadera más frecuente en los muy ancianos).

Clínica

• No puede ponerse de pie, dolor inguinal y en la cara lateral de la cadera, hematoma sobre el trocánter.
• Pierna acortada y en marcada rotación externa (más que en las fracturas del cuello).
• Puede sangrar el equivalente a 1–2 concentrados en el muslo: controla la hemoglobina.

Imagen

• AP de pelvis y AP de cadera.
• Proyección axial (lateral con rayo horizontal): conminución posterior y pared lateral.
• Fémur completo si se planifica un clavo largo o si la diáfisis está afectada. TC para patrones complejos o dudosos.

• Radiografía AP de pelvis y axial de cadera. Fíjate en el trocánter menor y la pared lateral: si están rotos, la fractura es inestable.
• Una proyección con tracción en quirófano suele aclarar el patrón.

Clasificación

31A1

Pertrocantérea simple: dos fragmentos, pared lateral intacta (> 20.5 mm). Estable.

31A2

Pertrocantérea multifragmentaria con pared lateral insuficiente (≤ 20.5 mm). Inestable.

31A3

Intertrocantérea: trazo oblicuo invertido o transverso. Muy inestable (ver su propia ficha).

Tipos en 3D

31A1

Pertrocantérea simple: dos fragmentos, pared lateral íntegra (grosor superior a 20.5 mm). Estable: tornillo deslizante de cadera o clavo corto.

31A2.2

Multifragmentaria con un fragmento intermedio, habitualmente el trocánter menor arrancado hacia arriba por el iliopsoas. Se pierde el soporte posteromedial: inestable, se prefiere el clavo.

31A2.3

Multifragmentaria con dos o más fragmentos intermedios y una pared lateral incompetente (20.5 mm o menos). La diáfisis se medializa: clavo cefalomedular.

Tratamiento

Estable (31A1)

Tornillo deslizante de cadera (DHS) o clavo cefalomedular corto. El tornillo cefálico debe quedar centro-centro o ligeramente inferior en la cabeza, con una distancia punta-ápex inferior a 25 mm.

Inestable (31A2)

Clavo cefalomedular (p. ej. Gamma o PFNA). El clavo actúa como contrafuerte de la pared lateral e impide que la diáfisis se desplace hacia medial.

No quirúrgico

Solo para pacientes que no sobrevivirían a la anestesia; analgesia, sedestación precoz, aceptar la consolidación viciosa.

Postoperatorio y seguimiento

Cirugía en 24–48 horas, carga completa al día siguiente, atención ortogeriátrica, valoración de caídas y de osteoporosis.

Complicaciones

• Cut-out del tornillo cefálico (el fracaso más frecuente; distancia punta-ápex > 25 mm, reducción en varo)
• Colapso y acortamiento excesivos
• Fractura periimplante en la punta de un clavo corto
• Infección