Frattura del collo femorale

Una frattura all'interno della capsula dell'anca, tra la testa del femore e i trocanteri. Tipica degli anziani dopo una caduta banale; nel giovane richiede un trauma ad alta energia. I vasi retinacolari che nutrono la testa decorrono lungo il collo, per cui la scomposizione può causare la necrosi della testa femorale.

Meccanismo

Caduta a bassa energia sul fianco in osso osteoporotico; carico assiale ad alta energia nel giovane adulto (spesso con frattura diafisaria omolaterale).

Clinica

• Dolore inguinale, impossibilità al carico (con fratture composte a volte si cammina ancora).
• Scomposta: arto accorciato ed extraruotato.
• Dolore al log-roll e alla compressione assiale sul tallone.
• Cerca la causa della caduta (sincope, ictus, farmaci) e valuta funzioni cognitive e fragilità.

Imaging

• Bacino AP e anca AP, in lieve intrarotazione (mostra il collo in tutta la sua lunghezza).
• Proiezione assiale dell'anca: laterale cross-table (raggio orizzontale).
• Dolore ma radiografie normali: RM (la più sensibile) o TC se la RM non è disponibile. Circa 1 frattura di femore prossimale su 10 è occulta alle prime radiografie.

• Bacino AP più anca AP e laterale cross-table.
• Cerca un'interruzione delle linee trabecolari, uno scalino della corticale e la perdita della curva regolare del collo (linea di Shenton).
• Se la radiografia è normale ma l'anamnesi è compatibile: RM (la migliore) o TC. Una frattura composta non riconosciuta può scomporsi in seguito.

Classificazione

31B1

Sottocapitata (appena sotto la testa).

31B2

Transcervicale (metà del collo).

31B3

Basicervicale (alla base del collo; si comporta più come una frattura trocanterica).

Garden I–II

Composta o impattata in valgo. L'apporto ematico alla testa è di solito preservato.

Garden III–IV

Scomposta. Alto rischio di necrosi avascolare e pseudoartrosi.

Pauwels

Angolo della rima di frattura rispetto all'orizzontale: I < 30°, II 30–50°, III > 50°. Più la rima è verticale, maggiori sono le forze di taglio e il rischio di fallimento (pazienti giovani).

Tipi in 3D

31B1

Sottocapitata: appena sotto la testa.

31B2

Mediocervicale: a metà del collo.

31B3

Basicervicale: alla base del collo. Si comporta come una frattura trocanterica (si fissa con vite-placca dinamica o chiodo).

Garden I

Incompleta o ingranata in valgo. Stabile; la vascolarizzazione della testa è di solito conservata. Fissazione in situ (o trattare come scomposta nel paziente molto fragile).

Garden II

Completa ma composta: le trabecole sono ancora allineate.

Garden III

Completa, parzialmente scomposta in varo: le linee trabecolari di testa e acetabolo non coincidono più.

Garden IV

Completamente scomposta: la testa ruota tornando in asse con l'acetabolo mentre la diafisi risale e ruota esternamente. Rischio più alto di necrosi avascolare.

Pauwels I

Rima di frattura a meno di 30° dall'orizzontale: il carico comprime la frattura.

Pauwels II

30–50°: compressione e un certo taglio.

Pauwels III

Più di 50° (verticale): prevalgono le forze di taglio e la diafisi scivola verso l'alto. Elevato tasso di fallimento della fissazione nei pazienti giovani; considerare un dispositivo a stabilità angolare.

Trattamento

Composta (Garden I–II)

Fissazione interna in situ: tre viti cannulate parallele a triangolo rovesciato, oppure una vite dinamica dell'anca. Nei pazienti molto anziani e fragili molti chirurghi preferiscono un'emiartroplastica per evitare un secondo intervento.

Scomposta, paziente anziano

Sostituire piuttosto che fissare. Endoprotesi per pazienti con basse richieste funzionali o con deficit cognitivo; artroprotesi totale d'anca per pazienti autonomi e attivi che camminano bene.

Scomposta, paziente giovane (< 60)

Riduzione anatomica in urgenza (chiusa o aperta) e fissazione stabile per salvare la testa: viti cannulate, vite-placca dinamica o un mezzo di sintesi ad angolo fisso per le fratture verticali (Pauwels III).

Conservativo

Raramente: pazienti allettati con aspettativa di vita molto limitata, dopo un processo decisionale condiviso. Anche in questi casi l'intervento è di solito il miglior trattamento del dolore.

Follow-up

Operare entro 24–48 ore. Carico completo dopo artroprotesi e, di solito, dopo osteosintesi nell'anziano. Gestione ortogeriatrica, prevenzione del delirium, tromboprofilassi e trattamento dell'osteoporosi.

Complicanze

• Necrosi avascolare della testa femorale
• Pseudoartrosi (soprattutto giovani, fratture verticali)
• Lussazione dopo artroprotesi
• Frattura periprotesica
• Elevata mortalità a 1 anno (circa 1 su 4 negli anziani)