Fracture pertrochantérienne

Une fracture allant du grand au petit trochanter, extracapsulaire. L’os est ici bien vascularisé et consolide donc bien ; le problème est la stabilité mécanique, qui dépend du petit trochanter et du mur latéral.

Mécanisme

Chute de sa hauteur chez le sujet âgé ostéoporotique (la fracture de hanche la plus fréquente chez le grand vieillard).

Clinique

• Impossibilité de se tenir debout, douleur inguinale et latérale de hanche, ecchymose en regard du trochanter.
• Membre raccourci, en rotation externe marquée (davantage que dans les fractures du col).
• Peut saigner l’équivalent de 1–2 culots dans la cuisse : contrôler l’hémoglobine.

Imagerie

• Bassin de face et hanche de face.
• Incidence axiale (profil chirurgical) : comminution postérieure et mur latéral.
• Fémur en totalité si un clou long est prévu ou si la diaphyse est atteinte. Scanner pour les fractures complexes ou de configuration douteuse.

• Bassin de face et hanche de profil. Examinez le petit trochanter et le mur latéral : s’ils sont fracturés, la fracture est instable.
• Un cliché en traction au bloc opératoire précise souvent le type de fracture.

Classification

31A1

Pertrochantérienne simple : deux fragments, mur latéral intact (> 20,5 mm). Stable.

31A2

Pertrochantérienne multifragmentaire avec mur latéral incompétent (≤ 20,5 mm). Instable.

31A3

Intertrochantérienne : trait oblique inversé ou transversal. Très instable (voir sa propre fiche).

Types en 3D

31A1

Pertrochantérienne simple : deux fragments, mur latéral intact (épaisseur supérieure à 20.5 mm). Stable : vis-plaque dynamique ou clou court.

31A2.2

Plurifragmentaire avec un fragment intermédiaire, généralement le petit trochanter attiré vers le haut par l'ilio-psoas. Le soutien postéro-médial est perdu : instable, clou préférable.

31A2.3

Plurifragmentaire avec deux fragments intermédiaires ou plus et un mur latéral incompétent (20.5 mm ou moins). La diaphyse se médialise : clou céphalomédullaire.

Traitement

Stable (31A1)

Vis-plaque dynamique (DHS) ou clou céphalomédullaire court. La vis cervicale doit être placée centrée-centrée ou légèrement inférieure dans la tête, avec une distance pointe–apex inférieure à 25 mm.

Instable (31A2)

Clou céphalomédullaire (p. ex. Gamma ou PFNA). Le clou sert de butée au mur latéral et empêche la diaphyse de glisser en dedans.

Non opératoire

Uniquement pour les patients qui ne survivraient pas à une anesthésie ; antalgie, mise au fauteuil précoce, acceptation d’un cal vicieux.

Suites

Chirurgie dans les 24–48 heures, appui complet dès le lendemain, prise en charge orthogériatrique, bilan des chutes et de l’ostéoporose.

Complications

• Cut-out de la vis cervicale (échec le plus fréquent ; distance pointe–apex > 25 mm, réduction en varus)
• Télescopage et raccourcissement excessifs
• Fracture péri-implant à la pointe d’un clou court
• Infection