Periprothetische Femurfraktur (Hüftschaft)

Eine Fraktur des Femurs um oder unterhalb eines Hüftprothesenschafts. Ihre Inzidenz steigt mit jeder Endoprothese, die in einer alternden Bevölkerung implantiert wird. Die Vancouver-Klassifikation verbindet drei Fragen: Wo liegt die Fraktur (Trochanteren, um den Schaft, deutlich unterhalb davon), ist der Schaft noch fest verankert, und ist die Knochenqualität ausreichend, um ein neues Implantat zu tragen? Die Schaftstabilität ist die Schlüsselfrage, denn ein gelockerter Schaft muss revidiert und nicht verplattet werden. (Das Modell zeigt hier nur das native Femur; der Text beschreibt den Schaft.)

Mechanismus

Meist Niedrigenergiestürze bei älteren Patienten. Risikofaktoren: Osteoporose, zementfreie Schäfte (besonders früh postoperativ) und, unter zementierten Schäften, polierte Taper-slip-Designs, ein gelockerter oder osteolytischer Schaft, Revisionseingriffe, weibliches Geschlecht, rheumatoide Arthritis. Intraoperative Frakturen treten beim Raspeln oder Einschlagen eines Press-fit-Schafts auf.

Klinik

• Schmerzen, Fehlstellung und Unfähigkeit zu belasten nach einem Sturz bei einem Patienten mit Hüftprothese.
• Nach Schmerzen vor dem Sturz fragen (Anlaufschmerz im Oberschenkel spricht für einen gelockerten Schaft) sowie nach früheren Infekten; den Operationsbericht auf den Implantattyp prüfen.
• Ein Infekt muss ausgeschlossen werden: CRP, und Punktion bei Verdacht. Viele Patienten sind gebrechlich: alterstraumatologische Betreuung von Anfang an.

Bildgebung

• Becken AP und ganzes Femur AP und seitlich inklusive Knie.
• Mit früheren postoperativen Aufnahmen vergleichen: Einsinken des Schafts, Fraktur des Zementmantels, Lysesäume oder Osteolysen sprechen für einen gelockerten Schaft.
• CT (mit Metallartefaktreduktion) zur Beurteilung von Schaftverankerung und Knochenqualität bei unklarer Situation; Infektparameter (CRP) und Punktion bei Verdacht.

• Becken AP und ganzes Femur AP und seitlich inklusive Knie (eine Knieprothese distal ändert die Planung).
• Mit Voraufnahmen vergleichen: Einsinken des Schafts, Fraktur des Zementmantels, Lysesaum um den Schaft oder Osteolysen sprechen alle für einen gelockerten Schaft (B2).
• Das CT hilft bei der Beurteilung von Schaftverankerung und Knochenqualität; die endgültige Entscheidung über die Stabilität fällt oft intraoperativ (Schaft unter direkter Sicht testen).

Klassifikation

Vancouver A_G

Fraktur des Trochanter major (oft mit Osteolyse dahinter).

Vancouver A_L

Fraktur des Trochanter minor: prüfen, ob Kalkar und Schaftverankerung intakt sind.

Vancouver B1

Um oder knapp unterhalb des Schafts, Schaft fest verankert.

Vancouver B2

Um den Schaft, Schaft gelockert, gute Knochenqualität.

Vancouver B3

Um den Schaft, Schaft gelockert, schlechte Knochenqualität oder ausgeprägte Trümmerzone.

Vancouver C

Deutlich unterhalb der Schaftspitze: als Femurfraktur unabhängig vom Implantat behandeln.

UCS (Unified Classification)

Erweitert Vancouver auf jedes Gelenk: ergänzt D (Fraktur zwischen zwei Implantaten, z. B. Hüfte und Knie), E (Frakturen zweier Knochen, die ein Implantat tragen) und F (Fraktur des Knochens, der mit einer Hemiarthroplastik artikuliert).

Typen in 3D

Vancouver A_G

Trochanter major: oft durch ein Osteolyseareal. Die Abduktoren ziehen das Fragment nach kranial. Fixieren bei Dislokation über etwa 2 cm oder bei instabiler Hüfte.

Vancouver A_L

Trochanter minor durch den M. iliopsoas abgerissen. Meist harmlos, doch ein grosses Fragment kann den medialen Kalkar mitnehmen und den Schaft lockern.

Vancouver B1

Spiral- oder Schrägfraktur um den Schaft, der noch fest verankert ist (kein Einsinken, intakter Zementmantel bzw. Knocheneinwachsen). Behandlung mit einer langen winkelstabilen Platte und Cerclagen, die den Schaft überbrücken.

Vancouver B2

Gleiche Höhe, aber der Schaft ist gelockert (er ist eingesunken oder die Fraktur verläuft durch den Zementmantel / den proximalen Knochen, der ihn hielt). Auf einen langen, distal verankerten Schaft revidieren, der die Fraktur überbrückt.

Vancouver B3

Gelockerter Schaft mit schlechter Knochenqualität: Das proximale Femur ist zertrümmert oder erodiert. Langer konischer, gerippter Revisionsschaft, proximaler Femurersatz oder Allograft-Prothesen-Komposit.

Vancouver C

Deutlich unterhalb der Schaftspitze: wie eine Femurschaft- oder distale Femurfraktur fixieren, aber den Schaft mit der Platte überlappen, damit kein ungeschützter Knochen zwischen den Implantaten verbleibt.

Behandlung

Vancouver A

Meist konservativ mit Teilbelastung und eingeschränkter Abduktion. Einen um mehr als etwa 2 cm dislozierten Trochanter major oder einen, der Abduktorenschwäche oder Instabilität verursacht, fixieren (Cable-Grip- oder Hakenplatte, Cerclagen, Zuggurtung).

Vancouver B1

Offene Reposition und interne Fixation: eine lange winkelstabile Platte über das gesamte Femur, mit Cerclagen und winkelstabilen Schrauben um den Schaft, ± kortikaler Allograft-Strut. Den Schaft um mindestens zwei Kortikalisdurchmesser überlappen, um eine Spannungsspitze zu vermeiden.

Vancouver B2

Den Schaft auf ein langes, distal verankertes Implantat revidieren (modularer, gerippter konischer oder vollbeschichteter Schaft), das die Fraktur um mindestens zwei Kortikalisdurchmesser überbrückt, plus Cerclage der proximalen Fragmente. Bei ausgewählten zementierten polierten Taper-slip-Schäften mit intakter Knochen-Zement-Grenzfläche ist eine Reposition und Fixation mit Zement-in-Zement-Revision eine Option.

Vancouver B3

Revision mit einem langen konischen, gerippten Schaft, wenn genügend distale Diaphyse zur Verankerung vorhanden ist; sonst proximaler Femurersatz (Megaprothese) oder ein Allograft-Prothesen-Komposit. Dual-Mobility- oder ein gekoppeltes (constrained) Inlay wählen, um das Luxationsrisiko zu senken.

Vancouver C

Winkelstabile Platte, die den Schaft (und ein allfälliges Knieimplantat) überlappt, um ein ungeschütztes Knochensegment zwischen zwei Implantaten zu vermeiden; ein retrograder Nagel lässt eine Lücke unterhalb des Schafts und wird meist mit einer Platte kombiniert.

Nachbehandlung

Frühe Mobilisation ist das Ziel; die Belastung hängt vom Konstrukt ab (nach Revision mit distal verankertem Schaft oft sofort, nach Plattenosteosynthese Teilbelastung). Thromboseprophylaxe, Osteoporosetherapie und Sturzabklärung.

Komplikationen

• Hohe 1-Jahres-Mortalität (ähnlich einer Hüftfraktur)
• Pseudarthrose und Plattenversagen (oft wegen eines übersehenen gelockerten Schafts)
• Luxation nach Revision
• Infektion
• Refraktur am Plattenende oder zwischen Implantaten