Fracture fémorale périprothétique (tige de hanche)

Fracture du fémur autour ou en dessous d'une tige de prothèse de hanche. Son incidence augmente avec chaque arthroplastie réalisée dans une population vieillissante. La classification de Vancouver combine trois questions : où se situe la fracture (trochanters, autour de la tige, nettement en dessous), la tige est-elle encore bien fixée, et le stock osseux est-il suffisant pour accueillir un nouvel implant ? La stabilité de la tige est la question clé, car une tige descellée doit être révisée, et non ostéosynthésée par plaque. (Le modèle présente uniquement le fémur natif ; le texte décrit la tige.)

Mécanisme

Surtout des chutes de faible énergie chez des patients âgés. Facteurs de risque : ostéoporose, tiges non cimentées (surtout précocement) et, parmi les tiges cimentées, les modèles polis à glissement conique (taper-slip), une tige descellée ou ostéolytique, une chirurgie de révision, le sexe féminin, la polyarthrite rhumatoïde. Les fractures peropératoires surviennent lors du râpage ou de l'impaction d'une tige press-fit.

Clinique

• Douleur, déformation et impossibilité de mise en charge après une chute chez un patient porteur d'une prothèse de hanche.
• Rechercher une douleur antérieure à la chute (une douleur de cuisse au démarrage évoque un descellement de la tige) et un antécédent d'infection ; consulter le compte rendu opératoire pour le type d'implant.
• Une infection doit être éliminée : CRP, et ponction en cas de suspicion. De nombreux patients sont fragiles : prise en charge ortho-gériatrique dès le départ.

Imagerie

• Bassin de face et fémur entier de face et de profil, genou inclus.
• Comparer aux clichés postopératoires antérieurs : un enfoncement de la tige, une fracture du manteau de ciment, des liserés radiotransparents ou une ostéolyse évoquent un descellement de la tige.
• Scanner (avec réduction des artefacts métalliques) pour la fixation de la tige et le stock osseux en cas de doute ; marqueurs infectieux (CRP) et ponction en cas de suspicion.

• Bassin de face et fémur entier de face et de profil, genou inclus (une prothèse de genou sous-jacente modifie la stratégie).
• Comparer aux clichés antérieurs : un enfoncement de la tige, une fracture du manteau de ciment, un liseré radiotransparent autour de la tige ou une ostéolyse évoquent tous un descellement de la tige (B2).
• Le scanner aide à apprécier la fixation de la tige et le stock osseux ; la décision finale sur la stabilité est souvent prise au bloc (tester la tige sous contrôle direct).

Classification

Vancouver A_G

Fracture du grand trochanter (souvent sur une ostéolyse sous-jacente).

Vancouver A_L

Fracture du petit trochanter : vérifier l'intégrité du calcar et de la fixation de la tige.

Vancouver B1

Autour ou juste sous la tige, tige bien fixée.

Vancouver B2

Autour de la tige, tige descellée, bon stock osseux.

Vancouver B3

Autour de la tige, tige descellée, stock osseux médiocre ou comminution sévère.

Vancouver C

Nettement sous l'extrémité de la tige : traiter comme une fracture du fémur indépendante de l'implant.

UCS (classification unifiée)

Étend Vancouver à toutes les articulations : ajoute D (fracture entre deux implants, p. ex. hanche et genou), E (fractures de deux os supportant un même implant) et F (fracture de l'os s'articulant avec une hémiarthroplastie).

Types en 3D

Vancouver A_G

Grand trochanter : souvent à travers une zone d'ostéolyse. Les abducteurs attirent le fragment vers le haut. Fixer si le déplacement dépasse environ 2 cm ou si la hanche est instable.

Vancouver A_L

Petit trochanter arraché par le muscle ilio-psoas. Généralement sans gravité, mais un fragment volumineux peut emporter le calcar médial et desceller la tige.

Vancouver B1

Fracture spiroïde ou oblique autour de la tige, qui reste bien fixée (pas d'enfoncement, manteau de ciment intact ou ostéo-intégration). Traitement par longue plaque verrouillée et câbles pontant la tige.

Vancouver B2

Même niveau, mais la tige est descellée (elle s'est enfoncée ou la fracture traverse le manteau de ciment / l'os proximal qui la maintenait). Réviser par une tige longue à fixation distale qui ponte la fracture.

Vancouver B3

Tige descellée avec stock osseux médiocre : le fémur proximal est comminutif ou érodé. Tige de révision longue conique cannelée, prothèse fémorale proximale de reconstruction ou composite allogreffe–prothèse.

Vancouver C

Nettement sous l'extrémité de la tige : la traiter comme une fracture de la diaphyse fémorale ou du fémur distal, mais en chevauchant la tige avec la plaque afin de ne laisser aucun os non protégé entre les implants.

Traitement

Vancouver A

Généralement non opératoire avec appui protégé et abduction limitée. Fixer un grand trochanter déplacé de plus d'environ 2 cm, ou responsable d'une faiblesse des abducteurs ou d'une instabilité (plaque à crochet ou de type cable-grip, câbles, hauban).

Vancouver B1

Réduction à ciel ouvert et ostéosynthèse interne : longue plaque verrouillée couvrant tout le fémur, avec câbles et vis verrouillées autour de la tige, ± greffon cortical allogénique (strut). Chevaucher la tige d'au moins deux diamètres corticaux pour éviter une zone de concentration de contraintes.

Vancouver B2

Réviser la tige par un implant long à fixation distale (modulaire conique cannelé ou à revêtement étendu) qui ponte la fracture d'au moins deux diamètres corticaux, avec cerclage des fragments proximaux. Pour certaines tiges cimentées polies à glissement conique avec une interface os–ciment intacte, la réduction et la fixation par révision ciment-dans-ciment constituent une option.

Vancouver B3

Révision par tige longue conique cannelée s'il reste suffisamment de diaphyse distale pour l'ancrage ; sinon prothèse fémorale proximale de reconstruction (mégaprothèse) ou composite allogreffe–prothèse. Choisir une double mobilité ou un insert contraint pour réduire le risque de luxation.

Vancouver C

Plaque verrouillée chevauchant la tige (et un éventuel implant du genou), afin d'éviter un segment osseux non protégé entre deux implants ; un clou rétrograde laisse un espace sous la tige et est généralement associé à une plaque.

Suites

L'objectif est une mobilisation précoce ; la mise en charge dépend du montage (souvent immédiate après révision par tige à fixation distale, protégée après ostéosynthèse par plaque). Thromboprophylaxie, traitement de l'ostéoporose et évaluation du risque de chute.

Complications

• Mortalité à 1 an élevée (comparable à celle d'une fracture de hanche)
• Pseudarthrose et échec de la plaque (souvent par méconnaissance d'une tige descellée)
• Luxation après révision
• Infection
• Refracture à l'extrémité d'une plaque ou entre deux implants