Fractura periprotésica de fémur (vástago de cadera)

Fractura del fémur alrededor o por debajo del vástago de una prótesis de cadera. Su incidencia aumenta con cada artroplastia realizada en una población que envejece. La clasificación de Vancouver combina tres preguntas: dónde está la fractura (trocánteres, alrededor del vástago, muy por debajo de él), si el vástago sigue bien fijado y si el stock óseo es suficiente para sostener un nuevo implante. La estabilidad del vástago es la pregunta clave, porque un vástago aflojado debe recambiarse, no tratarse con placa. (El modelo muestra solo el fémur nativo; el texto describe el vástago.)

Mecanismo

Sobre todo caídas de baja energía en pacientes ancianos. Factores de riesgo: osteoporosis, vástagos no cementados (especialmente al principio) y, entre los cementados, los diseños pulidos de tipo taper-slip, un vástago aflojado u osteolítico, la cirugía de revisión, el sexo femenino y la artritis reumatoide. Las fracturas intraoperatorias se producen al raspar o impactar un vástago press-fit.

Clínica

• Dolor, deformidad e incapacidad para la carga tras una caída en un paciente con prótesis de cadera.
• Pregunta por dolor previo a la caída (el dolor de muslo al iniciar la marcha sugiere un vástago aflojado) e infección previa; revisa el protocolo quirúrgico para conocer el tipo de implante.
• Debe descartarse una infección: PCR, y artrocentesis si se sospecha. Muchos pacientes son frágiles: atención ortogeriátrica desde el principio.

Imagen

• AP de pelvis y AP y lateral del fémur completo incluyendo la rodilla.
• Compara con radiografías posoperatorias previas: hundimiento del vástago, fractura del manto de cemento, líneas radiotransparentes u osteólisis sugieren un vástago aflojado.
• TC (con reducción de artefactos metálicos) para valorar la fijación del vástago y el stock óseo cuando haya dudas; marcadores de infección (PCR) y artrocentesis si se sospecha.

• AP de pelvis y AP y lateral del fémur completo incluyendo la rodilla (una prótesis de rodilla por debajo cambia la planificación).
• Compara con radiografías previas: el hundimiento del vástago, una fractura del manto de cemento, una línea radiotransparente alrededor del vástago o la osteólisis sugieren un vástago aflojado (B2).
• La TC ayuda a valorar la fijación del vástago y el stock óseo; la decisión final sobre la estabilidad se toma a menudo en quirófano (prueba el vástago bajo visión directa).

Clasificación

Vancouver A_G

Fractura del trocánter mayor (a menudo con osteólisis detrás).

Vancouver A_L

Fractura del trocánter menor: comprueba que el calcar y la fijación del vástago están intactos.

Vancouver B1

Alrededor o justo por debajo del vástago, vástago bien fijado.

Vancouver B2

Alrededor del vástago, vástago aflojado, buen stock óseo.

Vancouver B3

Alrededor del vástago, vástago aflojado, stock óseo deficiente o conminución grave.

Vancouver C

Muy por debajo de la punta del vástago: trátala como una fractura femoral independiente del implante.

UCS (Clasificación Unificada)

Extiende Vancouver a todas las articulaciones: añade D (fractura entre dos implantes, p. ej. cadera y rodilla), E (fracturas de dos huesos que soportan un implante) y F (fractura del hueso que articula con una hemiartroplastia).

Tipos en 3D

Vancouver A_G

Trocánter mayor: a menudo a través de una zona de osteólisis. Los abductores traccionan el fragmento hacia arriba. Fíjalo si está desplazado más de unos 2 cm o si la cadera es inestable.

Vancouver A_L

Trocánter menor arrancado por el iliopsoas. Suele ser inocua, pero un fragmento grande puede llevarse el calcar medial y aflojar el vástago.

Vancouver B1

Fractura espiroidea u oblicua alrededor del vástago, que sigue bien fijado (sin hundimiento, manto de cemento u osteointegración intactos). Trátala con una placa bloqueada larga y cables que abarquen el vástago.

Vancouver B2

Mismo nivel, pero el vástago está aflojado (se ha hundido o la fractura atraviesa el manto de cemento / el hueso proximal que lo sujetaba). Recambia por un vástago largo de fijación distal que sobrepase la fractura.

Vancouver B3

Vástago aflojado con stock óseo deficiente: el fémur proximal está conminuto o erosionado. Vástago de recambio largo cónico estriado, sustitución del fémur proximal o composite aloinjerto–prótesis.

Vancouver C

Muy por debajo de la punta del vástago: fíjala como una fractura diafisaria o distal de fémur, pero solapa el vástago con la placa para no dejar hueso desprotegido entre implantes.

Tratamiento

Vancouver A

Habitualmente tratamiento conservador con carga protegida y abducción limitada. Fija un trocánter mayor desplazado más de unos 2 cm o que cause debilidad abductora o inestabilidad (placa cable-grip o en gancho, cables, banda de tensión).

Vancouver B1

Reducción abierta y fijación interna: placa bloqueada larga que abarque todo el fémur, con cables y tornillos de bloqueo alrededor del vástago, ± injerto estructural de aloinjerto (strut). Solapa el vástago al menos dos diámetros corticales para evitar un concentrador de tensiones.

Vancouver B2

Recambia el vástago por un implante largo de fijación distal (modular cónico estriado o de recubrimiento extenso) que sobrepase la fractura al menos dos diámetros corticales, más cerclaje de los fragmentos proximales. En vástagos cementados pulidos de tipo taper-slip seleccionados con interfaz hueso–cemento intacta, la reducción y fijación con recambio cemento sobre cemento es una opción.

Vancouver B3

Recambio con un vástago largo cónico estriado si queda suficiente diáfisis distal para el anclaje; si no, sustitución del fémur proximal (megaprótesis) o composite aloinjerto–prótesis. Elige un cotilo de doble movilidad o un inserto constreñido para reducir el riesgo de luxación.

Vancouver C

Placa bloqueada que solape el vástago (y cualquier implante de rodilla), para evitar un segmento óseo desprotegido entre dos implantes; un clavo retrógrado deja un hueco por debajo del vástago y suele combinarse con una placa.

Postoperatorio y seguimiento

El objetivo es la movilización precoz; la carga depende del montaje (a menudo inmediata tras un recambio con vástago de fijación distal, protegida tras una placa). Tromboprofilaxis, tratamiento de la osteoporosis y valoración del riesgo de caídas.

Complicaciones

• Alta mortalidad al año (similar a una fractura de cadera)
• Seudoartrosis y fallo de la placa (a menudo por no detectar un vástago aflojado)
• Luxación tras el recambio
• Infección
• Refractura en el extremo de una placa o entre implantes