Fractura diafisaria de fémur

Una lesión de alta energía del hueso más fuerte del cuerpo. Los músculos traccionan de los fragmentos produciendo una deformidad típica: el fragmento proximal se flexiona (iliopsoas), se abduce (glúteos) y rota externamente, mientras que los aductores llevan el fragmento distal hacia medial y los músculos del muslo lo acortan.

Mecanismo

Accidentes de tráfico, caídas desde altura; baja energía en hueso osteoporótico o patológico (busca metástasis y fracturas atípicas por bisfosfonatos).

Clínica

• Muslo deformado, acortado y tumefacto. Puede perder 1–1.5 litros de sangre.
• ATLS: es un marcador de alta energía; busca otras lesiones (fractura ipsilateral del cuello femoral hasta en un 9%).
• Comprueba los pulsos y el nervio ciático; el síndrome compartimental del muslo es raro, pero posible.

Imagen

• AP y lateral del fémur completo, incluidas cadera y rodilla.
• AP y axial específicas de cadera: una fractura del cuello femoral ipsilateral pasa desapercibida hasta en un tercio de los casos (TC del cuello en traumatismos de alta energía).
• TC de cuerpo entero en el politraumatizado.

• Radiografía AP y lateral de fémur completo, incluyendo cadera y rodilla.
• Proyecciones específicas de cadera o TC para descartar una fractura ipsilateral del cuello femoral.

Clasificación

32A

Simple: A1 espiroidea, A2 oblicua (≥ 30°), A3 transversa (< 30°).

32B

En cuña: cuña intacta o fragmentada; los fragmentos principales contactan tras la reducción.

32C

Multifragmentaria: sin contacto entre los fragmentos principales tras la reducción.

Tipos en 3D

32A1

Espiroidea simple (torsión). Superficie de fractura larga: consolida bien, pero hay que comprobar la rotación.

32A2

Oblicua simple (30° o más): los fragmentos se deslizan y se acortan.

32A3

Transversa simple (menos de 30°): típica de un traumatismo directo; estable una vez reducida sobre un clavo.

32B2

Fragmento en cuña (en ala de mariposa): tras la reducción los fragmentos principales contactan.

32C2

Segmentaria: un segmento intermedio libre. Sin contacto entre los fragmentos principales; puentea con un clavo.

Tratamiento

Tratamiento de elección

Clavo intramedular fresado y bloqueado (anterógrado a través de la fosa piriforme o la punta del trocánter mayor; retrógrado en obesidad, lesión ipsilateral de rodilla o de acetábulo, embarazo o fracturas bilaterales). En las primeras 24 horas si el paciente está estable.

Control de daños

En el paciente politraumatizado inestable: fijador externo temporal y conversión a clavo cuando la fisiología lo permita (normalmente en 2 semanas).

Niños

Menores de 6 meses: arnés de Pavlik; 6 meses – 5 años: yeso pelvipédico; 5–11 años: clavos intramedulares elásticos estables; adolescentes: clavo rígido o placa.

Postoperatorio y seguimiento

Movilización precoz, carga según tolerancia tras un clavo bloqueado en la mayoría de los patrones.

Complicaciones

• Embolia grasa y SDRA
• Malrotación (compara con el lado contralateral)
• Pseudoartrosis
• Fractura del cuello femoral no diagnosticada
• Parálisis del nervio pudendo por el poste de tracción