Fracture de la diaphyse fémorale

Un traumatisme à haute énergie de l’os le plus solide du corps. Les muscles entraînent les fragments dans une déformation typique : le fragment proximal se fléchit (ilio-psoas), se met en abduction (fessiers) et en rotation externe, tandis que les adducteurs attirent le fragment distal en dedans et que les muscles de la cuisse le raccourcissent.

Mécanisme

Accidents de la voie publique, chutes d’une hauteur ; de faible énergie sur os ostéoporotique ou pathologique (rechercher des métastases et des fractures atypiques sous bisphosphonates).

Clinique

• Cuisse déformée, raccourcie, tuméfiée. Peut entraîner une perte de 1–1,5 litre de sang.
• ATLS : c’est un marqueur de haute énergie ; rechercher d’autres lésions (fracture homolatérale du col fémoral dans jusqu’à 9 % des cas).
• Contrôler les pouls et le nerf sciatique ; un syndrome des loges de la cuisse est rare mais possible.

Imagerie

• Face et profil du fémur en totalité, hanche et genou compris.
• Face et axiale dédiées de la hanche : une fracture du col fémoral homolatérale passe inaperçue dans jusqu’à un tiers des cas (scanner du col dans les traumatismes à haute énergie).
• Scanner corps entier chez le polytraumatisé.

• Fémur entier de face et de profil, incluant hanche et genou.
• Clichés dédiés de la hanche ou scanner pour exclure une fracture homolatérale du col fémoral.

Classification

32A

Simple : A1 spiroïde, A2 oblique (≥ 30°), A3 transversale (< 30°).

32B

À coin : coin intact ou fragmenté ; les fragments principaux sont en contact après réduction.

32C

Multifragmentaire : pas de contact entre les fragments principaux après réduction.

Types en 3D

32A1

Spiroïde simple (torsion). Longue surface fracturaire : bonne consolidation, mais la rotation doit être contrôlée.

32A2

Oblique simple (30° ou plus) : les fragments glissent et le foyer se raccourcit.

32A3

Transversale simple (moins de 30°) : typique d'un choc direct ; stable une fois réduite sur un clou.

32B2

Fragment en coin (aile de papillon) : après réduction, les fragments principaux sont en contact.

32C2

Bifocale : un segment intermédiaire libre. Pas de contact entre les fragments principaux ; pontage par un clou.

Traitement

Traitement de choix

Enclouage centromédullaire alésé et verrouillé (antérograde par la fosse piriforme ou le sommet du grand trochanter ; rétrograde en cas d’obésité, de lésion homolatérale du genou ou de l’acétabulum, de grossesse ou de fractures bilatérales). Dans les 24 heures si le patient est stable.

Damage control

Chez le polytraumatisé instable : fixateur externe temporaire, puis conversion en enclouage dès que la physiologie le permet (habituellement dans les 2 semaines).

Enfants

Avant 6 mois : harnais de Pavlik ; de 6 mois à 5 ans : plâtre pelvi-pédieux ; 5–11 ans : embrochage centromédullaire élastique stable ; adolescents : clou rigide ou plaque.

Suites

Mobilisation précoce, appui selon tolérance après enclouage verrouillé dans la plupart des types de fracture.

Complications

• Embolie graisseuse et SDRA
• Trouble de rotation (comparer avec le côté controlatéral)
• Pseudarthrose
• Fracture du col fémoral méconnue
• Paralysie du nerf pudendal due au plot périnéal de traction