Femurschaftfraktur

Eine Hochrasanzverletzung des stärksten Knochens des Körpers. Die Muskeln ziehen die Fragmente in eine typische Fehlstellung: Das proximale Fragment wird flektiert (M. iliopsoas), abduziert (Glutealmuskulatur) und aussenrotiert, während die Adduktoren das distale Fragment nach medial ziehen und die Oberschenkelmuskulatur es verkürzt.

Mechanismus

Verkehrsunfälle, Stürze aus der Höhe; niedrigenergetisch bei osteoporotischem oder pathologischem Knochen (nach Metastasen und atypischen Frakturen unter Bisphosphonaten suchen).

Klinik

• Deformierter, verkürzter, geschwollener Oberschenkel. Blutverlust von 1–1.5 Litern möglich.
• ATLS: Dies ist ein Marker für ein Hochrasanztrauma; nach weiteren Verletzungen suchen (ipsilaterale Schenkelhalsfraktur in bis zu 9%).
• Pulse und N. ischiadicus prüfen; ein Kompartmentsyndrom des Oberschenkels ist selten, aber möglich.

Bildgebung

• Gesamtes Femur a.-p. und seitlich, einschliesslich Hüfte und Knie.
• Gezielte Hüftaufnahmen a.-p. und axial: Eine ipsilaterale Schenkelhalsfraktur wird in bis zu einem Drittel der Fälle übersehen (CT des Schenkelhalses bei Hochrasanztraumen).
• Trauma-CT beim Polytrauma.

• Femur in voller Länge a.p. und seitlich inklusive Hüfte und Knie.
• Gezielte Hüftaufnahmen oder CT, um eine ipsilaterale Schenkelhalsfraktur auszuschliessen.

Klassifikation

32A

Einfach: A1 spiralförmig, A2 schräg (≥ 30°), A3 quer (< 30°).

32B

Keil: intakter oder fragmentierter Keil; die Hauptfragmente berühren sich nach der Reposition.

32C

Mehrfragmentär: kein Kontakt zwischen den Hauptfragmenten nach der Reposition.

Typen in 3D

32A1

Einfache Spiralfraktur (Torsion). Lange Frakturfläche: heilt gut, die Rotation muss jedoch kontrolliert werden.

32A2

Einfache Schrägfraktur (30° oder mehr): Die Fragmente gleiten und verkürzen sich.

32A3

Einfache Querfraktur (weniger als 30°): typisch für ein direktes Trauma; nach Reposition auf einem Nagel stabil.

32B2

Keilfragment (Biegungskeil): Nach der Reposition berühren sich die Hauptfragmente.

32C2

Etagenfraktur: ein freies Zwischensegment. Kein Kontakt zwischen den Hauptfragmenten; mit einem Nagel überbrücken.

Behandlung

Therapie der Wahl

Aufgebohrter, verriegelter Marknagel (antegrad über die Fossa piriformis oder die Trochanterspitze; retrograd bei Adipositas, ipsilateraler Knie- oder Azetabulumverletzung, Schwangerschaft oder beidseitigen Frakturen). Innerhalb von 24 Stunden, wenn der Patient stabil ist.

Damage Control

Beim instabilen Polytraumapatienten: temporärer Fixateur externe, dann Verfahrenswechsel auf einen Nagel, sobald die Physiologie es erlaubt (meist innerhalb von 2 Wochen).

Kinder

Unter 6 Monaten: Pavlik-Bandage; 6 Monate – 5 Jahre: Becken-Bein-Gips; 5–11 Jahre: elastisch stabile intramedulläre Nagelung; Jugendliche: rigider Nagel oder Platte.

Nachbehandlung

Frühmobilisation, bei den meisten Frakturformen Belastung nach Massgabe der Beschwerden nach verriegeltem Nagel.

Komplikationen

• Fettembolie und ARDS
• Rotationsfehler (mit der Gegenseite vergleichen)
• Pseudarthrose
• Übersehene Schenkelhalsfraktur
• Parese des N. pudendus durch den Perinealpfosten des Extensionstischs