Fractura del cuello femoral

Una fractura dentro de la cápsula de la cadera, entre la cabeza femoral y los trocánteres. Típica de personas mayores tras una caída simple; en los jóvenes requiere alta energía. Los vasos retinaculares que nutren la cabeza discurren a lo largo del cuello, por lo que el desplazamiento puede provocar la necrosis de la cabeza femoral.

Mecanismo

Caída de baja energía sobre el costado de la cadera en hueso osteoporótico; carga axial de alta energía en adultos jóvenes (a menudo con una fractura diafisaria del mismo lado).

Clínica

• Dolor inguinal, no puede cargar peso (con fracturas no desplazadas a veces aún camina).
• Desplazada: pierna acortada y en rotación externa.
• Dolor con la rotación pasiva del miembro (log-roll) y con la presión axial sobre el talón.
• Busca la causa de la caída (síncope, ictus, fármacos) y valora la cognición y la fragilidad.

Imagen

• AP de pelvis y AP de cadera, en ligera rotación interna (muestra el cuello en toda su longitud).
• Proyección axial de cadera: lateral con rayo horizontal (cross-table).
• Dolor con radiografías normales: RM (la más sensible), o TC si no hay RM. Aprox. 1 de cada 10 fracturas de cadera es oculta en las primeras radiografías.

• AP de pelvis más AP y axial (lateral con rayo horizontal) de cadera.
• Busca una interrupción de las líneas trabeculares, un escalón en la cortical y la pérdida de la curva suave del cuello (línea de Shenton).
• Si la radiografía es normal pero la historia encaja: RM (lo mejor) o TC. Una fractura no desplazada que pasa desapercibida puede desplazarse después.

Clasificación

31B1

Subcapital (justo por debajo de la cabeza).

31B2

Transcervical (cuello medio).

31B3

Basicervical (en la base del cuello; se comporta más como una fractura trocantérea).

Garden I–II

No desplazada o impactada en valgo. La vascularización de la cabeza suele conservarse.

Garden III–IV

Desplazada. Alto riesgo de necrosis avascular y de pseudoartrosis.

Pauwels

Ángulo del trazo de fractura respecto a la horizontal: I < 30°, II 30–50°, III > 50°. Cuanto más vertical es el trazo, mayor es el cizallamiento y el riesgo de fracaso (pacientes jóvenes).

Tipos en 3D

31B1

Subcapital: justo debajo de la cabeza.

31B2

Transcervical: por la mitad del cuello.

31B3

Basicervical: en la base del cuello. Se comporta como una fractura trocantérea (se fija con tornillo deslizante de cadera o clavo).

Garden I

Incompleta o impactada en valgo. Estable; la vascularización de la cabeza suele conservarse. Fijar in situ (o tratar como desplazada en el paciente muy frágil).

Garden II

Completa pero no desplazada: las trabéculas siguen alineadas.

Garden III

Completa, parcialmente desplazada en varo: las líneas trabeculares de la cabeza y el acetábulo ya no coinciden.

Garden IV

Completamente desplazada: la cabeza vuelve a alinearse con el acetábulo mientras la diáfisis asciende y rota hacia fuera. Máximo riesgo de necrosis avascular.

Pauwels I

Trazo de fractura a menos de 30° de la horizontal: la carga comprime la fractura.

Pauwels II

30–50°: compresión y algo de cizallamiento.

Pauwels III

Más de 50° (vertical): predomina el cizallamiento y la diáfisis se desliza hacia arriba. Alta tasa de fracaso de la fijación en pacientes jóvenes; valora un implante de ángulo fijo.

Tratamiento

No desplazada (Garden I–II)

Osteosíntesis in situ: tres tornillos canulados paralelos en triángulo invertido, o un tornillo dinámico de cadera. En los pacientes muy mayores y frágiles, muchos cirujanos prefieren una hemiartroplastia para evitar una segunda intervención.

Desplazada, paciente mayor

Sustituir en lugar de fijar. Hemiartroplastia en pacientes de baja demanda o con deterioro cognitivo; artroplastia total de cadera en pacientes independientes y activos que caminan bien.

Desplazada, paciente joven (< 60)

Reducción anatómica urgente (cerrada o abierta) y fijación estable para salvar la cabeza: tornillos canulados, tornillo deslizante de cadera o un implante de ángulo fijo en las fracturas verticales (Pauwels III).

No quirúrgico

Raramente: pacientes encamados con una esperanza de vida muy limitada, tras una decisión compartida. Aun así, la cirugía suele ser el mejor tratamiento del dolor.

Postoperatorio y seguimiento

Operar en 24–48 horas. Carga completa tras la artroplastia y, en general, tras la fijación en el anciano. Atención ortogeriátrica, prevención del delirium, tromboprofilaxis y tratamiento de la osteoporosis.

Complicaciones

• Necrosis avascular de la cabeza femoral
• Seudoartrosis (sobre todo en jóvenes y fracturas verticales)
• Luxación tras artroplastia
• Fractura periprotésica
• Alta mortalidad al año (aprox. 1 de cada 4 en ancianos)