Fracture du col fémoral

Une fracture intracapsulaire de la hanche, entre la tête fémorale et les trochanters. Typique du sujet âgé après une simple chute ; chez le sujet jeune, elle nécessite une haute énergie. Les vaisseaux rétinaculaires qui vascularisent la tête cheminent le long du col, si bien que le déplacement peut entraîner la nécrose de la tête fémorale.

Mécanisme

Chute de faible énergie sur le côté de la hanche sur os ostéoporotique ; charge axiale de haute énergie chez l’adulte jeune (souvent associée à une fracture diaphysaire homolatérale).

Clinique

• Douleur inguinale, appui impossible (les fractures non déplacées permettent parfois encore la marche).
• Déplacée : membre raccourci et en rotation externe.
• Douleur au roulement du membre (log-roll) et à la pression axiale du talon.
• Recherchez la cause de la chute (syncope, AVC, médicaments) et évaluez les fonctions cognitives et la fragilité.

Imagerie

• Bassin de face et hanche de face, en légère rotation interne (montre toute la longueur du col).
• Incidence axiale de la hanche : profil chirurgical (rayon horizontal).
• Douleur mais radiographies normales : IRM (la plus sensible), ou scanner si l'IRM n'est pas disponible. Environ 1 fracture de hanche sur 10 est occulte sur les premiers clichés.

• Bassin de face, plus hanche de face et profil à rayon horizontal.
• Recherchez une rupture des travées, une marche corticale et la perte de la courbe régulière du col (ligne de Shenton).
• Si la radiographie est normale mais l'anamnèse évocatrice : IRM (idéale) ou scanner. Une fracture non déplacée méconnue peut se déplacer secondairement.

Classification

31B1

Sous-capitale (juste sous la tête).

31B2

Transcervicale (mi-col).

31B3

Basicervicale (à la base du col ; se comporte davantage comme une fracture trochantérienne).

Garden I–II

Non déplacée ou engrenée en valgus. La vascularisation de la tête est habituellement préservée.

Garden III–IV

Déplacée. Risque élevé d’ostéonécrose et de pseudarthrose.

Pauwels

Angle du trait de fracture par rapport à l’horizontale : I < 30°, II 30–50°, III > 50°. Plus le trait est vertical, plus le cisaillement et le risque d’échec sont élevés (patients jeunes).

Types en 3D

31B1

Sous-capitale : juste sous la tête.

31B2

Transcervicale : à travers le milieu du col.

31B3

Basicervicale : à la base du col. Se comporte comme une fracture trochantérienne (fixée par vis-plaque dynamique ou clou).

Garden I

Incomplète ou engrenée en valgus. Stable ; la vascularisation de la tête est généralement préservée. Fixation in situ (ou traiter comme déplacée chez le patient très fragile).

Garden II

Complète mais non déplacée : les travées restent alignées.

Garden III

Complète, partiellement déplacée en varus : les travées de la tête et de l'acétabulum ne sont plus alignées.

Garden IV

Déplacement complet : la tête revient dans l'axe de l'acétabulum tandis que la diaphyse remonte et part en rotation externe. Risque maximal de nécrose avasculaire.

Pauwels I

Trait de fracture à moins de 30° de l'horizontale : la charge comprime le foyer.

Pauwels II

30–50° : compression et un certain cisaillement.

Pauwels III

Plus de 50° (verticale) : le cisaillement prédomine et la diaphyse glisse vers le haut. Taux d'échec élevé de l'ostéosynthèse chez le sujet jeune ; envisager un implant à angle fixe.

Traitement

Non déplacée (Garden I–II)

Ostéosynthèse in situ : trois vis canulées parallèles en triangle inversé, ou vis-plaque dynamique de hanche. Chez le patient très âgé et fragile, de nombreux chirurgiens préfèrent une hémiarthroplastie pour éviter une seconde intervention.

Déplacée, patient âgé

Remplacer plutôt que fixer. Hémiarthroplastie pour les patients peu exigeants ou présentant des troubles cognitifs ; prothèse totale de hanche pour les patients autonomes, actifs et bons marcheurs.

Déplacée, patient jeune (< 60 ans)

Réduction anatomique en urgence (à foyer fermé ou ouvert) et ostéosynthèse stable pour sauver la tête : vis canulées, vis-plaque dynamique ou implant à angle fixe pour les fractures verticales (Pauwels III).

Non opératoire

Rarement : patients grabataires à espérance de vie très limitée, après décision partagée. Même dans ce cas, la chirurgie offre généralement le meilleur soulagement de la douleur.

Suites

Opérer dans les 24–48 heures. Appui complet après arthroplastie et, habituellement, après ostéosynthèse chez le sujet âgé. Prise en charge orthogériatrique, prévention du syndrome confusionnel, thromboprophylaxie et traitement de l’ostéoporose.

Complications

• Nécrose avasculaire de la tête fémorale
• Pseudarthrose (surtout sujets jeunes, fractures verticales)
• Luxation après arthroplastie
• Fracture périprothétique
• Mortalité à 1 an élevée (environ 1 sur 4 chez le sujet âgé)