Schenkelhalsfraktur

Eine Fraktur innerhalb der Hüftgelenkkapsel, zwischen Femurkopf und Trochanteren. Typisch bei älteren Menschen nach einem einfachen Sturz; bei Jüngeren ist eine hohe Energie nötig. Die Retinakulumgefässe, die den Kopf versorgen, verlaufen entlang des Schenkelhalses, sodass eine Dislokation zur Femurkopfnekrose führen kann.

Mechanismus

Niedrigenergetischer Sturz auf die Hüftseite bei osteoporotischem Knochen; hochenergetische axiale Krafteinwirkung bei jungen Erwachsenen (oft mit ipsilateraler Schaftfraktur).

Klinik

• Leistenschmerz, keine Belastung möglich (bei nicht dislozierten Frakturen manchmal noch gehfähig).
• Disloziert: Bein verkürzt und aussenrotiert.
• Schmerz beim Log-Roll-Test und bei axialem Stauchungsschmerz über die Ferse.
• Sturzursache abklären (Synkope, Schlaganfall, Medikamente) und Kognition sowie Gebrechlichkeit beurteilen.

Bildgebung

• Beckenübersicht a.-p. und Hüfte a.-p. in leichter Innenrotation (zeigt den Schenkelhals in voller Länge).
• Axiale Hüftaufnahme: Cross-Table-Aufnahme (horizontaler Strahlengang).
• Schmerzen bei unauffälligem Röntgen: MRT (am sensitivsten) oder CT, falls kein MRT verfügbar. Etwa 1 von 10 Hüftfrakturen ist auf den ersten Aufnahmen okkult.

• Becken a.-p. sowie Hüfte a.-p. und axial (Cross-Table).
• Achten Sie auf eine Unterbrechung der Trabekellinien, eine Kortikalisstufe und den Verlust der glatten Halskontur (Shenton-Linie).
• Bei unauffälligem Röntgen, aber passender Anamnese: MRT (am besten) oder CT. Eine übersehene nicht dislozierte Fraktur kann später dislozieren.

Klassifikation

31B1

Subkapital (direkt unterhalb des Kopfes).

31B2

Transzervikal (Schenkelhalsmitte).

31B3

Basozervikal (an der Basis des Schenkelhalses; verhält sich eher wie eine trochantäre Fraktur).

Garden I–II

Nicht disloziert oder valgisch impaktiert. Die Durchblutung des Kopfes bleibt meist erhalten.

Garden III–IV

Disloziert. Hohes Risiko für avaskuläre Nekrose und Pseudarthrose.

Pauwels

Winkel der Frakturlinie zur Horizontalen: I < 30°, II 30–50°, III > 50°. Je steiler die Linie, desto höher die Scherkräfte und das Versagensrisiko (junge Patienten).

Typen in 3D

31B1

Subkapital: direkt unterhalb des Kopfes.

31B2

Transzervikal: durch die Mitte des Schenkelhalses.

31B3

Basozervikal: an der Basis des Schenkelhalses. Verhält sich wie eine pertrochantäre Fraktur (Versorgung mit DHS oder Nagel).

Garden I

Inkomplett oder valgisch eingestaucht. Stabil; die Durchblutung des Hüftkopfs bleibt meist erhalten. Fixation in situ (oder bei sehr gebrechlichen Patienten wie disloziert behandeln).

Garden II

Komplett, aber nicht disloziert: Die Trabekel verlaufen noch in einer Linie.

Garden III

Komplett, teilweise in Varus disloziert: Die Trabekellinien von Kopf und Acetabulum stimmen nicht mehr überein.

Garden IV

Vollständig disloziert: Der Kopf dreht sich wieder in die Achse des Acetabulums zurück, während der Schaft nach proximal gleitet und nach aussen rotiert. Höchstes Risiko einer avaskulären Nekrose.

Pauwels I

Frakturlinie weniger als 30° zur Horizontalen: Die Belastung komprimiert die Fraktur.

Pauwels II

30–50°: Kompression und etwas Scherung.

Pauwels III

Mehr als 50° (vertikal): Scherkräfte überwiegen und der Schaft gleitet nach proximal. Hohe Versagensrate der Osteosynthese bei jungen Patienten; ein winkelstabiles Implantat erwägen.

Behandlung

Nicht disloziert (Garden I–II)

Osteosynthese in situ: drei parallele kanülierte Schrauben in umgekehrter Dreiecksanordnung oder dynamische Hüftschraube. Bei sehr alten und gebrechlichen Patienten bevorzugen viele Chirurgen eine Hemiarthroplastik, um eine Zweitoperation zu vermeiden.

Disloziert, älterer Patient

Ersetzen statt fixieren. Hemiarthroplastik bei Patienten mit geringem Funktionsanspruch oder kognitiver Einschränkung; Hüfttotalendoprothese bei selbstständigen, aktiven Patienten mit guter Gehfähigkeit.

Disloziert, junger Patient (< 60)

Notfallmässige anatomische Reposition (geschlossen oder offen) und stabile Fixation zum Kopferhalt: kanülierte Schrauben, dynamische Hüftschraube oder winkelstabiles Implantat bei vertikalen Frakturen (Pauwels III).

Konservativ

Selten: bettlägerige Patienten mit sehr begrenzter Lebenserwartung, nach gemeinsamer Entscheidungsfindung. Selbst dann ist die Operation meist die beste Schmerztherapie.

Nachbehandlung

Operation innerhalb von 24–48 Stunden. Vollbelastung nach Arthroplastik und beim älteren Patienten meist auch nach Osteosynthese. Alterstraumatologische Betreuung, Delirprävention, Thromboseprophylaxe und Osteoporosetherapie.

Komplikationen

• Avaskuläre Hüftkopfnekrose
• Pseudarthrose (besonders bei jungen Patienten, steile Frakturen)
• Luxation nach Endoprothese
• Periprothetische Fraktur
• Hohe 1-Jahres-Mortalität (etwa 1 von 4 bei älteren Menschen)