Fractures des phalanges des orteils

Les fractures les plus fréquentes du pied. Les fractures des orteils latéraux consolident presque toujours avec une simple syndactylie. L'hallux est différent : il assure une grande partie de la propulsion, si bien que les fractures intra-articulaires des articulations métatarso-phalangienne ou interphalangienne et les fractures diaphysaires déplacées du gros orteil justifient une réduction précise.

Mécanisme

Choc contre un meuble (la « fracture de la chambre à coucher » du cinquième orteil, généralement forcé en abduction) ; objet lourd tombé sur le pied (écrasement de la phalange distale, souvent ouvert avec lésion du lit unguéal) ; hyperextension ou hyperflexion de l'hallux au cours d'un sport.

Clinique

• Tuméfaction, ecchymose et douleur de l'orteil ; déformation ou trouble de rotation (comparer les tablettes unguéales avec les autres orteils).
• Un hématome sous-unguéal ou une plaie du lit unguéal en regard d'une fracture de la phalange distale en fait une fracture ouverte.
• Vérifier le temps de recoloration capillaire après un écrasement.

Imagerie

• Face, oblique et profil du ou des orteils lésés.
• Hallux : rechercher une marche articulaire aux articulations MTP et IP et des fractures des sésamoïdes.

• Face, oblique et profil des orteils (le profil isole l’orteil lésé, les autres étant fléchis à l’écart).
• Rechercher une extension intra-articulaire et une marche d’escalier aux articulations MTP et IP de l’hallux ; des fractures des sésamoïdes peuvent les simuler ou les accompagner (un sésamoïde bipartite est lisse et souvent bilatéral).

Classification

88.1

Hallux (phalange proximale et distale).

88.2–88.5

Du deuxième au cinquième orteil, puis phalange (proximale, moyenne, distale) et localisation (base, diaphyse, tête).

Extra- vs intra-articulaire

La distinction pratique essentielle pour l'hallux : les fragments intra-articulaires avec une marche de plus d'environ 2 mm ou un quart de la surface articulaire sont fixés.

Types en 3D

Phalange proximale de l’hallux, extra-articulaire

Fracture diaphysaire de la phalange proximale du gros orteil : le fragment distal s'angule (ici en valgus et en dorsiflexion). Réduire et strapper ; les fractures instables nécessitent des broches de Kirschner.

Hallux, intra-articulaire (condylienne)

Un condyle de la tête de la phalange proximale se détache par cisaillement dans l’articulation interphalangienne (unicondylienne). Marche d’escalier de plus de 2 mm environ ou gros fragment : réduction ouverte et ostéosynthèse (ORIF) par mini-vis.

Phalange distale de l’hallux (houppe)

Écrasement de l’extrémité du gros orteil par un objet tombé : fracture comminutive de la houppe, généralement non déplacée, souvent avec hématome sous-unguéal ou plaie du lit unguéal (fracture ouverte).

Phalange proximale d’un orteil latéral (cinquième)

La « fracture de la chambre à coucher » : le cinquième orteil heurte un encadrement de porte ou un meuble et la fracture oblique s'angule en abduction. Réduire sous bloc digital en cas de déformation, puis syndactylie au quatrième orteil pendant 3–4 semaines.

Traitement

Orteils latéraux

Syndactylisation à l’orteil voisin et chaussure à semelle rigide pendant 3–4 semaines. Réduire d’abord un orteil cliniquement angulé ou en rotation sous bloc digital (traction autour d’un crayon). Une fixation est rarement nécessaire : fracture intra-articulaire instable, irréductible ou grossièrement déplacée.

Hallux, extra-articulaire

Non déplacée ou stable après réduction : syndactylie ou plâtre/botte de marche avec extension sous les orteils. Instable, angulée ou en rotation : broches de Kirschner ou vis.

Hallux, intra-articulaire

Fragments condyliens ou basaux déplacés (> 2 mm, ou gros fragment articulaire) : ORIF par mini-vis ou broches de Kirschner pour prévenir l’hallux rigidus et l’arthrose IP.

Écrasement de la phalange distale

Évacuer un hématome sous-unguéal douloureux ; en cas de plaie du lit unguéal, laver, réparer le lit et administrer des antibiotiques (fracture ouverte).

Suites

Marche selon la douleur en chaussure rigide ; la plupart reprennent un chaussage normal vers 4–6 semaines.

Complications

• Cal vicieux avec une saillie douloureuse ou un orteil en rotation frottant dans la chaussure
• Raideur et arthrose MTP ou IP de l’hallux après fractures intra-articulaires
• Dystrophie unguéale et infection après fractures ouvertes de la phalange distale