Fracture de la tête fémorale

Fracture par cisaillement de la tête fémorale, presque toujours produite lorsque la tête est chassée hors de la partie postérieure de l'acétabulum : le rebord postérieur cisaille un fragment inféro-médial qui reste en place, souvent encore relié par le ligament de la tête fémorale. Le fait que le fragment porte du cartilage en zone d'appui (au-dessus de la fovéa) et l'existence d'une fracture associée du col ou de l'acétabulum déterminent le traitement.

Mécanisme

Luxation postérieure de la hanche par traumatisme du tableau de bord, hanche fléchie à moins de 90° avec une légère abduction, de sorte que la tête heurte le rebord postérieur au lieu de glisser au-delà. Plus rarement, charge axiale ou luxation antérieure (impaction de la tête sur le rebord antérieur).

Clinique

• ATLS : traumatisme à haute énergie ; la hanche luxée est en flexion, adduction et rotation interne.
• Nerf sciatique (surtout le contingent fibulaire : flexion dorsale de la cheville et sensibilité de la première commissure) avant et après réduction.
• Examiner le genou homolatéral (fracture de la patella, rupture du LCP) et rechercher une fracture de la diaphyse fémorale, qui peut masquer la luxation.
• Éliminer une fracture du col fémoral à l'imagerie avant toute réduction orthopédique : forcer la réduction peut déplacer une fracture du col non déplacée (Pipkin III iatrogène).

Imagerie

• Bassin de face avant réduction : éliminer une fracture du col fémoral avant toute réduction orthopédique.
• Après réduction : bassin de face et incidences de Judet (alaire et obturatrice).
• Scanner du bassin en coupes fines après réduction dans tous les cas : taille et position du fragment par rapport à la fovéa, fragments incarcérés, paroi postérieure, impaction.

• Bassin de face : les têtes fémorales paraissent de taille inégale et un fragment peut être visible dans l'acétabulum ou en dessous. Incidences de Judet pour la paroi postérieure.
• Scanner en coupes fines après réduction, systématiquement : taille et position du fragment céphalique par rapport à la fovéa, fragments incarcérés, concentricité, impaction marginale et paroi postérieure.
• Un élargissement articulaire au scanner après réduction signe un fragment incarcéré ou une interposition du labrum.

Classification

31C1

Fracture-séparation (cisaillement) de la tête fémorale : les fractures de Pipkin.

31C2

Enfoncement (impaction) de la surface articulaire de la tête fémorale.

Pipkin I

Fragment sous (caudal par rapport à) la fovéa : en dehors de la principale zone d'appui.

Pipkin II

Le fragment s'étend au-dessus de la fovéa et comprend du cartilage en zone d'appui.

Pipkin III

Type I ou II avec fracture du col fémoral : pronostic le plus sombre (ostéonécrose).

Pipkin IV

Type I ou II avec fracture de l'acétabulum, généralement de la paroi postérieure.

Types en 3D

Pipkin I

Fragment caudal par rapport à la fovéa, hors de la zone d'appui. Si la hanche réduite est concentrique et le fragment bien en place, traitement non opératoire ; exciser ou fixer un fragment déplacé.

Pipkin II

Le trait de fracture passe au-dessus de la fovéa : le fragment comprend du cartilage en zone d'appui et l'insertion du ligament de la tête fémorale. Réduction anatomique et vissage (voie antérieure ou luxation chirurgicale de la hanche).

Pipkin III

Fragment céphalique associé à une fracture du col fémoral. La diaphyse remonte et tourne en dehors. Pronostic le plus sombre : chez le sujet jeune, fixer d'abord le col ; chez le sujet âgé, arthroplastie de hanche.

Pipkin IV

Fragment céphalique associé à une fracture de l'acétabulum, généralement de la paroi postérieure arrachée lors de la luxation de la tête. L'acétabulum dicte la voie d'abord.

31C2 enfoncement

Impaction de la surface articulaire de la tête, généralement supérieure ou supéro-latérale, due au choc de la tête contre le rebord acétabulaire (typiquement lors d'une luxation antérieure). Facilement méconnue à la radiographie ; le scanner la met en évidence. Les grands défects peuvent nécessiter un relèvement et une greffe.

Traitement

Urgence

Réduction orthopédique sous sédation profonde ou anesthésie générale avec curarisation, idéalement dans les 6 heures, après avoir éliminé une fracture du col. Si la hanche ne se réduit pas ou en cas de fracture du col : réduction à ciel ouvert.

Pipkin I

Traitement non opératoire si la hanche est concentrique et le fragment en place avec une marche d'escalier inférieure à environ 1–2 mm : appui protégé. Les petits fragments déplacés ou incarcérés sont excisés ; les plus volumineux sont fixés.

Pipkin II

Réduction anatomique et fixation par vis enfouies ou vis sans tête, généralement par voie antérieure (Smith-Petersen) ou par luxation chirurgicale de la hanche (trochanteric flip de Ganz), qui protège l'artère circonflexe fémorale médiale.

Pipkin III

Patient jeune : fixation urgente du col d'abord, puis de la tête. Patient âgé ou comminution : arthroplastie.

Pipkin IV

Traiter l'acétabulum selon ses propres indications (paroi postérieure par voie de Kocher–Langenbeck, ou luxation chirurgicale pour traiter les deux) ; le fragment céphalique est fixé ou excisé dans le même temps.

Suites

Appui contact pendant 6–10 semaines, éviter au début la flexion profonde associée à l'adduction et à la rotation interne. IRM vers 3 mois si la hanche est douloureuse (ostéonécrose). L'indométacine ou la radiothérapie en prophylaxie des ossifications hétérotopiques sont discutées.

Complications

• Ostéonécrose de la tête fémorale (maximale dans le type III)
• Arthrose post-traumatique
• Ossifications hétérotopiques (surtout après voie postérieure)
• Paralysie du nerf sciatique
• Cal vicieux du fragment céphalique