Fracture sous-trochantérienne

Fracture située dans les 5 cm sous le petit trochanter, là où le fémur subit ses contraintes de flexion les plus élevées : compression en médial, traction en latéral. Le fragment proximal est attiré en flexion (muscle ilio-psoas), en abduction (muscles moyen et petit fessiers) et en rotation externe (muscles pelvi-trochantériens), tandis que les adducteurs attirent la diaphyse en dedans. La réduction est donc la partie difficile de l'intervention. Une part croissante correspond à des fractures fémorales atypiques après un traitement prolongé par bisphosphonates ou dénosumab.

Mécanisme

Bimodale : traumatismes à haute énergie chez l'adulte jeune (souvent comminutifs) ; chutes de faible énergie sur os ostéoporotique ; fractures pathologiques (métastases, myélome) ; fractures atypiques sur traumatisme minime ou absent, souvent après des semaines de douleurs prodromiques de la cuisse.

Clinique

• Douleur et déformation de la cuisse, impossibilité de mise en charge ; la cuisse proximale paraît tuméfiée et fléchie.
• Rechercher la prise de bisphosphonates ou de dénosumab, des douleurs prodromiques de la cuisse ou de l'aine et des antécédents de cancer.
• Fracture atypique : examiner et imager le fémur controlatéral, atteint (fracture complète, incomplète ou simple beaking) dans environ un tiers des cas ou plus.

Imagerie

• Fémur entier de face et de profil, hanche et genou inclus, plus bassin de face.
• En cas de suspicion de fracture atypique (douleur de cuisse, bisphosphonates, trait transversal latéral) : cliché de face du fémur controlatéral en entier, et IRM ou scintigraphie osseuse s'il montre un beaking cortical.
• Scanner ou IRM et bilan d'extension oncologique en cas de suspicion de fracture pathologique.

• Fémur entier de face et de profil, hanche et genou inclus, plus bassin de face.
• Fracture fémorale atypique (critères majeurs de la task force de l'ASBMR) : traumatisme minime, origine à la corticale latérale, trait essentiellement transversal (pouvant devenir oblique en médial avec un éperon médial), non comminutive, avec épaississement périosté ou endosté localisé (« beaking ») de la corticale latérale.
• Clichés du fémur controlatéral en entier ; IRM ou scintigraphie osseuse si le côté opposé montre un beaking ou est douloureux. Scanner ou IRM pour le bilan d'une métastase suspectée.

Classification

32A (sous-troch.)

Simple : A1 spiroïde, A2 oblique, A3 transversale, codée dans le segment diaphysaire 32 avec la zone sous-trochantérienne.

32B / 32C

Formes en coin ou plurifragmentaires de la même zone.

Russell–Taylor

I : fosse piriforme intacte (IA petit trochanter intact, IB petit trochanter détaché). II : extension dans la fosse piriforme / le grand trochanter (IIA appui médial intact, IIB comminution médiale). Historiquement utilisée pour choisir le point d'entrée du clou.

Seinsheimer

I non déplacée ; II deux fragments (transversale, spiroïde avec le petit trochanter sur le fragment proximal ou distal) ; III trois fragments ; IV quatre ou plus ; V avec extension intertrochantérienne.

Fracture fémorale atypique

Incomplète (ligne de stress corticale latérale, « dreaded black line ») ou complète ; sous-trochantérienne ou diaphysaire.

Types en 3D

32A3 (sous-troch.)

Transversale simple (< 30°), 2–3 cm sous le petit trochanter. La déformation classique est nette : fragment proximal en flexion, abduction et rotation externe ; diaphyse en adduction et raccourcie.

32A1 (sous-troch.)

Long trait spiroïde débutant près du petit trochanter. Un câble de cerclage aide à maintenir la réduction pendant le passage du clou.

32B (sous-troch.)

Coin médial : la corticale postéro-médiale, principal appui en compression, est rompue. Sans elle, l'implant supporte toute la charge : la restaurer si possible, sinon utiliser un clou long.

Fracture fémorale atypique

Faible énergie, transversale à la corticale latérale (là où la corticale est épaissie, en « bec »), devenant oblique en médial avec un court éperon médial, sans comminution. Associée à un traitement prolongé par bisphosphonates ou dénosumab. Imager le fémur controlatéral.

Traitement

Traitement de choix

Clou centromédullaire long à visée céphalique (de reconstruction ou à point d'entrée trochantérien), après correction de la déformation : la traction seule la réduit rarement. Utiliser des pinces percutanées, un poussoir à pointe sphérique, des joysticks ou une mini-voie d'abord avec un câble de cerclage pour contrôler le fragment proximal fléchi et en abduction avant l'alésage. Éviter le varus : c'est la principale cause d'échec.

Plaque

Plaque verrouillée fémorale proximale ou lame-plaque à 95° lorsqu'un clou ne peut pas être utilisé (p. ex. canal déformé, implants en place). Taux d'échec plus élevés si l'appui médial n'est pas restauré.

Fracture fémorale atypique

Arrêter l'antirésorptif ; contrôler calcium et vitamine D et envisager le tériparatide. Fractures complètes : clou centromédullaire long à visée céphalique, en veillant à éviter une réduction en varus avec bâillement latéral (le fémur arqué s'adapte mal au clou). Fracture incomplète douloureuse ou avec trait visible à l'IRM : enclouage prophylactique ; lésions précoces indolores : appui protégé et surveillance rapprochée.

Pathologique

Clou centromédullaire long à visée céphalique protégeant tout le fémur (ou résection et endoprothèse pour une métastase solitaire, p. ex. carcinome à cellules rénales, après embolisation). Radiothérapie ensuite.

Suites

Appui selon tolérance après enclouage avec bon contact cortical ; appui protégé pour les fractures comminutives ou ostéosynthésées par plaque. Les fractures atypiques consolident lentement : compter 6–12 mois et surveiller le côté opposé.

Complications

• Cal vicieux en varus, flexion et rotation externe
• Pseudarthrose et échec de l'implant (surtout dans les fractures atypiques)
• Retard de consolidation
• Fracture atypique controlatérale
• Trouble de rotation