Fracture du fémur distal

Une fracture juste au-dessus du genou. Le gastrocnémien, qui naît de la face postérieure des condyles, bascule le fragment distal en extension (apex postérieur), où son extrémité acérée peut menacer les vaisseaux poplités.

Mécanisme

Bimodale : traumatismes à haute énergie chez le sujet jeune ; chutes chez la femme âgée, de plus en plus autour des prothèses de genou (périprothétiques).

Clinique

• Genou tuméfié et déformé ; contrôler les pouls distaux et l’index de pression systolique cheville–bras.
• Les plaies ouvertes sont fréquentes chez le sujet jeune.

Imagerie

• Face et profil du genou et du fémur en totalité.
• Scanner (avec reconstructions) en cas d’atteinte articulaire : les fractures frontales (Hoffa) passent facilement inaperçues.
• Index de pression systolique cheville-bras ou angioscanner si les pouls sont diminués.

• Genou et fémur entier de face et de profil ; scanner pour toute fracture susceptible d’atteindre l’articulation (rechercher un fragment frontal de Hoffa).

Classification

33A

Extra-articulaire.

33B

Articulaire partielle : un condyle (B1 latéral, B2 médial, B3 frontal = Hoffa).

33C

Articulaire complète : l’articulation est séparée de la diaphyse.

Types en 3D

33A1

Extra-articulaire, simple. Le muscle gastrocnémien bascule le fragment distal en extension.

33A3

Extra-articulaire, métaphyse plurifragmentaire (ici en coin).

33B1

Articulaire partielle, condyle latéral (refend sagittal). Vis de traction ± plaque de soutien.

33B2

Articulaire partielle, condyle médial.

33B3

Fracture de Hoffa : refend frontal du condyle postérieur (généralement latéral). Facilement méconnue sur la radiographie ; fixer par des vis d'avant en arrière.

33C1

Articulaire complète, simple (en T ou en Y) : les condyles sont séparés l'un de l'autre et de la diaphyse.

Traitement

Extra-articulaire (33A)

Plaque verrouillée latérale (en pontage) ou clou centromédullaire rétrograde. Restaurer la longueur, l’axe et la rotation.

Articulaire (33B/C)

Réduction anatomique et stabilité absolue de la surface articulaire (vis de compression), puis pontage de la métaphyse à la diaphyse par une plaque verrouillée latérale. Les fragments de Hoffa nécessitent des vis antéro-postérieures.

Sujet âgé / périprothétique

Plaque verrouillée, clou rétrograde, association plaque + clou, ou prothèse de fémur distal lorsque l’os est trop médiocre pour une ostéosynthèse.

Suites

Mobilisation précoce du genou ; appui protégé pendant 6–12 semaines selon le type de fracture.

Complications

• Défaut d’axe (valgus, recurvatum)
• Raideur du genou
• Pseudarthrose de la métaphyse
• Arthrose post-traumatique