Fractura subtrocantérea

Fractura situada dentro de los 5 cm por debajo del trocánter menor, donde el fémur soporta sus mayores tensiones de flexión: compresión en medial, tensión en lateral. El fragmento proximal es traccionado en flexión (iliopsoas), abducción (glúteos medio y menor) y rotación externa (rotadores cortos), mientras que los aductores desplazan la diáfisis hacia medial. Por ello, la reducción es la parte difícil de la intervención. Una proporción creciente son fracturas femorales atípicas tras tratamiento prolongado con bisfosfonatos o denosumab.

Mecanismo

Bimodal: traumatismos de alta energía en adultos jóvenes (a menudo conminutas); caídas de baja energía en hueso osteoporótico; fracturas patológicas (metástasis, mieloma); fracturas atípicas con traumatismo mínimo o nulo, a menudo tras semanas de dolor prodrómico en el muslo.

Clínica

• Dolor y deformidad del muslo, incapacidad para la carga; el muslo proximal aparece tumefacto y flexionado.
• Pregunta por bisfosfonatos o denosumab, dolor prodrómico en muslo o ingle y antecedentes de cáncer.
• Fractura atípica: explora y realiza pruebas de imagen del otro fémur, que está afectado (fractura completa, incompleta o solo beaking) en aproximadamente un tercio de los casos o más.

Imagen

• AP y lateral del fémur completo incluyendo cadera y rodilla, más AP de pelvis.
• Si se sospecha una fractura atípica (dolor de muslo, bisfosfonatos, rotura lateral transversal): AP completa del otro fémur, y RM o gammagrafía si muestra beaking cortical.
• TC o RM y estadificación oncológica si se sospecha una fractura patológica.

• AP y lateral del fémur completo incluyendo cadera y rodilla, más AP de pelvis.
• Fractura femoral atípica (criterios mayores del grupo de trabajo de la ASBMR): traumatismo mínimo, se inicia en la cortical lateral, esencialmente transversal (puede volverse oblicua en medial con una espícula medial), no conminuta, con engrosamiento perióstico o endóstico localizado ("beaking") de la cortical lateral.
• Radiografías completas del fémur contralateral; RM o gammagrafía si el otro lado muestra beaking o dolor. TC o RM para estadificar una sospecha de metástasis.

Clasificación

32A (subtrocantérea)

Simple: A1 espiroidea, A2 oblicua, A3 transversal, codificada en el segmento diafisario 32 con la zona subtrocantérea.

32B / 32C

Patrones en cuña o multifragmentarios de la misma zona.

Russell–Taylor

I: fosa piriforme intacta (IA trocánter menor intacto, IB trocánter menor desinsertado). II: extensión a la fosa piriforme / trocánter mayor (IIA soporte medial intacto, IIB conminución medial). Históricamente usada para elegir el punto de entrada del clavo.

Seinsheimer

I no desplazada; II dos fragmentos (transversal, espiroidea con el trocánter menor en el fragmento proximal o distal); III tres fragmentos; IV cuatro o más; V con extensión intertrocantérea.

Fractura femoral atípica

Incompleta (línea de estrés cortical lateral, "dreaded black line") o completa; subtrocantérea o diafisaria.

Tipos en 3D

32A3 (subtrocantérea)

Transversal simple (< 30°), 2–3 cm por debajo del trocánter menor. La deformidad clásica es evidente: fragmento proximal en flexión, abducción y rotación externa; diáfisis aducida y acortada.

32A1 (subtrocantérea)

Espiroidea larga que se inicia cerca del trocánter menor. Un cable de cerclaje ayuda a mantener la reducción mientras se introduce el clavo.

32B (subtrocantérea)

Cuña medial: la cortical posteromedial, el principal soporte en compresión, está rota. Sin ella, el implante soporta toda la carga: restáurala si es posible; si no, usa un clavo largo.

Fractura femoral atípica

Baja energía, transversal en la cortical lateral (donde la cortical está engrosada, con "beaking"), que se vuelve oblicua en medial hacia una espícula medial corta, sin conminución. Asociada al uso prolongado de bisfosfonatos o denosumab. Realiza pruebas de imagen del otro fémur.

Tratamiento

Tratamiento de elección

Clavo cefalomedular largo (de reconstrucción o de entrada trocantérea), tras corregir la deformidad: la tracción sola rara vez la reduce. Usa pinzas percutáneas, un empujador de punta esférica, joysticks o un miniabordaje abierto con cable de cerclaje para controlar el fragmento proximal flexionado y abducido antes de fresar. Evita el varo: es la principal causa de fracaso.

Placa

Placa bloqueada de fémur proximal o placa-hoja de 95° cuando no puede usarse un clavo (p. ej. canal deformado, implantes previos). Mayores tasas de fracaso si no se restaura el soporte medial.

Fractura femoral atípica

Suspende el antirresortivo; controla calcio y vitamina D y valora la teriparatida. Fracturas completas: clavo cefalomedular largo, evitando cuidadosamente una reducción en varo con apertura lateral (el fémur arqueado se adapta mal al clavo). Fractura incompleta con dolor o línea visible en la RM: enclavado profiláctico; lesiones precoces indoloras: carga protegida y seguimiento estrecho.

Patológica

Clavo cefalomedular largo que proteja todo el fémur (o resección y endoprótesis en metástasis solitarias, p. ej. carcinoma de células renales, tras embolización). Radioterapia posterior.

Postoperatorio y seguimiento

Carga según tolerancia tras un clavo con buen contacto cortical; carga protegida en fracturas conminutas o tratadas con placa. Las fracturas atípicas consolidan lentamente: cuenta con 6–12 meses y vigila el otro lado.

Complicaciones

• Reducción defectuosa en varo, flexión y rotación externa
• Seudoartrosis y fallo del implante (especialmente en fracturas atípicas)
• Retraso de consolidación
• Fractura atípica contralateral
• Malrotación