Fractura de la cabeza femoral

Fractura por cizallamiento de la cabeza femoral, producida casi siempre cuando la cabeza es expulsada por la parte posterior del acetábulo: el reborde posterior cizalla un fragmento inferomedial que queda atrás, a menudo aún unido por el ligamento redondo. El tratamiento depende de si el fragmento incluye cartílago de carga (por encima de la fóvea) y de si también están fracturados el cuello o el acetábulo.

Mecanismo

Luxación posterior de cadera por un traumatismo contra el salpicadero, con la cadera flexionada menos de 90° y cierta abducción, de modo que la cabeza choca contra el reborde posterior en lugar de deslizarse por encima de él. Raramente una carga axial o una luxación anterior (impactación de la cabeza contra el reborde anterior).

Clínica

• ATLS: lesión de alta energía; la cadera luxada queda en flexión, aducción y rotación interna.
• Nervio ciático (sobre todo la división peronea: flexión dorsal del tobillo y sensibilidad del primer espacio interdigital) antes y después de la reducción.
• Explora la rodilla ipsilateral (fractura de rótula, rotura del LCP) y busca una fractura de la diáfisis femoral, que puede enmascarar la luxación.
• Descarta una fractura del cuello femoral en las pruebas de imagen antes de cualquier reducción cerrada: forzar la reducción puede desplazar una fractura del cuello no desplazada (Pipkin III iatrogénica).

Imagen

• AP de pelvis antes de la reducción: descarta una fractura del cuello femoral antes de cualquier reducción cerrada.
• Tras la reducción: AP de pelvis y proyecciones de Judet (oblicuas alar y obturatriz).
• TC de pelvis de cortes finos tras la reducción en todos los casos: tamaño y posición del fragmento respecto a la fóvea, fragmentos incarcerados, pared posterior, impactación.

• AP de pelvis: las cabezas femorales parecen de distinto tamaño y puede verse un fragmento en el acetábulo o por debajo de él. Proyecciones de Judet para la pared posterior.
• TC de cortes finos tras la reducción, siempre: tamaño y posición del fragmento de la cabeza respecto a la fóvea, fragmentos incarcerados, congruencia, impactación marginal y pared posterior.
• Un ensanchamiento articular en la TC tras la reducción indica un fragmento incarcerado o un labrum interpuesto.

Clasificación

31C1

Fractura por separación (cizallamiento) de la cabeza femoral: las fracturas de Pipkin.

31C2

Hundimiento (impactación) de la superficie articular de la cabeza femoral.

Pipkin I

Fragmento por debajo (caudal) de la fóvea: fuera de la zona principal de carga.

Pipkin II

El fragmento se extiende por encima de la fóvea e incluye cartílago de carga.

Pipkin III

Tipo I o II con fractura del cuello femoral: peor pronóstico (necrosis avascular).

Pipkin IV

Tipo I o II con fractura acetabular, habitualmente de la pared posterior.

Tipos en 3D

Pipkin I

Fragmento caudal a la fóvea, fuera de la zona de carga. Si la cadera reducida es concéntrica y el fragmento está bien colocado, tratamiento conservador; extirpa o fija uno desplazado.

Pipkin II

La línea de fractura pasa por encima de la fóvea: el fragmento incluye cartílago de carga y la inserción del ligamento redondo. Reducción anatómica y fijación con tornillos (abordaje anterior o luxación quirúrgica de cadera).

Pipkin III

Fragmento de la cabeza más fractura del cuello femoral. La diáfisis asciende y rota hacia fuera. Peor pronóstico: en el joven fija primero el cuello; en pacientes mayores, prótesis de cadera.

Pipkin IV

Fragmento de la cabeza más fractura acetabular, habitualmente la pared posterior arrancada al luxarse la cabeza. El acetábulo determina el abordaje.

31C2 hundimiento

Impactación de la superficie articular de la cabeza, habitualmente superior o superolateral, al chocar la cabeza contra el reborde acetabular (típicamente en la luxación anterior). Pasa desapercibida fácilmente en la radiografía; la TC la muestra. Los defectos grandes pueden requerir elevación e injerto.

Tratamiento

Urgencia

Reducción cerrada bajo sedación profunda o anestesia general con relajación, idealmente en las primeras 6 horas, tras descartar una fractura del cuello. Si la cadera no se reduce o hay fractura del cuello: reducción abierta.

Pipkin I

Tratamiento conservador si la cadera es concéntrica y el fragmento está en su sitio con un escalón inferior a unos 1–2 mm: carga protegida. Los fragmentos pequeños desplazados o incarcerados se extirpan; los mayores se fijan.

Pipkin II

Reducción anatómica y fijación con tornillos avellanados o sin cabeza, habitualmente por un abordaje anterior (Smith-Petersen) o una luxación quirúrgica de cadera (flip trocantéreo de Ganz), que protege la arteria circunfleja femoral medial.

Pipkin III

Paciente joven: fijación urgente primero del cuello y después de la cabeza. Paciente mayor o conminución: artroplastia.

Pipkin IV

Fija el acetábulo según sus propias indicaciones (pared posterior por un abordaje de Kocher–Langenbeck, o luxación quirúrgica para tratar ambos); el fragmento de la cabeza se fija o se extirpa en el mismo tiempo quirúrgico.

Postoperatorio y seguimiento

Carga de contacto (toe-touch) durante 6–10 semanas; evita al principio la flexión profunda con aducción y rotación interna. RM hacia los 3 meses si duele la cadera (necrosis avascular). La indometacina o la radioterapia para la profilaxis de la osificación heterotópica son controvertidas.

Complicaciones

• Necrosis avascular de la cabeza femoral (máxima en el tipo III)
• Artrosis postraumática
• Osificación heterotópica (especialmente tras abordajes posteriores)
• Parálisis del nervio ciático
• Consolidación viciosa del fragmento de la cabeza