Fractura-luxación de tobillo

Cuando fallan a la vez los maléolos o los ligamentos que sujetan el astrágalo, este sale de la mortaja. La piel sobre el maléolo medial queda tensa y blanca y se necrosará en pocas horas: la reducción va antes que todo lo demás.

Mecanismo

Fuerzas de supinación–rotación externa o de pronación de alta energía, caídas y deporte; a menudo en pacientes ancianos con hueso osteoporótico.

Clínica

• Deformidad evidente; piel blanquecina en la cara medial. Comprueba los pulsos (pedio, tibial posterior) y la sensibilidad.
• Reduce y coloca una férula de inmediato y después haz la radiografía. Fracturas-luxaciones abiertas: antibióticos, profilaxis antitetánica, cobertura de la herida.

Imagen

• AP de mortaja y lateral tras la reducción: espacio claro medial, posición del astrágalo, tamaño del maléolo posterior. TC para el maléolo posterior y el hundimiento articular.

Clasificación

Weber / AO 44

Fractura del peroné A infra-, B trans-, C suprasindesmal (ver las entradas de fracturas de tobillo).

Lauge-Hansen

Mecanismo: supinación–rotación externa, pronación–rotación externa, supinación–aducción, pronación–abducción.

Tipos en 3D

Fractura-luxación trimaleolar

Fractura de los maléolos lateral, medial y posterior; el astrágalo se luxa hacia posterolateral fuera de la mortaja y tensa la piel. Reduce y coloca una férula de inmediato en urgencias, incluso antes de la radiografía si la piel está en riesgo; después fija (a menudo tras un fijador externo).

Fractura-luxación bimaleolar

Fractura del peroné y del maléolo medial; el astrágalo se desplaza hacia lateral con el peroné. Cualquier desplazamiento del astrágalo significa un tobillo inestable: fija.

Luxación pura de tobillo

Rara: el astrágalo sale de la mortaja sin fractura (alta energía, a menudo abierta). Reduce con urgencia; suele tratarse con yeso o fijador, reparando los ligamentos cuando sea necesario.

Tratamiento

De inmediato

Reducción cerrada (tracción y corrección de la deformidad), férula posterior bien almohadillada, elevación.

Definitivo

RAFI del peroné, del maléolo medial y de un maléolo posterior significativo; fijación de la sindesmosis si es inestable. Tumefacción grave o lesión abierta: primero fijador externo transarticular y fijación cuando la piel lo permita. Ancianos frágiles: clavo de retropié.

Postoperatorio y seguimiento

Carga protegida durante unas 6 semanas.

Complicaciones

• Necrosis cutánea e infección
• Reducción defectuosa (sindesmosis)
• Artrosis postraumática
• Rigidez, SDRC