Fracture-luxation de la cheville

Lorsque les malléoles ou les ligaments qui maintiennent le talus cèdent ensemble, le talus quitte la mortaise. La peau en regard de la malléole médiale est tendue et blanche et se nécrose en quelques heures : la réduction passe avant tout le reste.

Mécanisme

Forces en supination–rotation externe ou en pronation à haute énergie, chutes et sport ; souvent chez des patients âgés à l’os ostéoporotique.

Clinique

• Déformation évidente ; peau blanchie du côté médial. Vérifier les pouls (pédieux, tibial postérieur) et la sensibilité.
• Réduire et immobiliser immédiatement, puis radiographie. Fractures-luxations ouvertes : antibiotiques, prophylaxie antitétanique, couverture de la plaie.

Imagerie

• Face en mortaise et profil après réduction : espace clair médial, position du talus, taille de la malléole postérieure. Scanner pour la malléole postérieure et l’impaction articulaire.

Classification

Weber / AO 44

Fracture de la fibula A infra-, B trans-, C sus-syndesmotique (voir les fiches sur les fractures de la cheville).

Lauge-Hansen

Mécanisme : supination–rotation externe, pronation–rotation externe, supination–adduction, pronation–abduction.

Types en 3D

Fracture-luxation trimalléolaire

Malléoles latérale, médiale et postérieure fracturées ; le talus se luxe en postérolatéral hors de la mortaise et met la peau en tension. Réduire et immobiliser immédiatement aux urgences, avant toute radiographie si la peau est menacée ; puis ostéosynthèse (souvent après un fixateur externe).

Fracture-luxation bimalléolaire

Fibula et malléole médiale fracturées, le talus se translate latéralement avec la fibula. Toute translation du talus signe une cheville instable : ostéosynthèse.

Luxation pure de la cheville

Rare : le talus quitte la mortaise sans fracture (haute énergie, souvent ouverte). Réduire en urgence ; traitement habituel par plâtre ou fixateur, réparation ligamentaire si nécessaire.

Traitement

Immédiatement

Réduction fermée (traction et correction de la déformation), attelle postérieure bien rembourrée, surélévation.

Traitement définitif

Ostéosynthèse (ORIF) de la fibula, de la malléole médiale et d’une malléole postérieure significative ; fixation de la syndesmose si instable. Œdème important ou lésion ouverte : fixateur externe pontant d’abord, ostéosynthèse quand l’état cutané le permet. Patients âgés fragiles : clou d’arrière-pied.

Suites

Appui protégé pendant environ 6 semaines.

Complications

• Nécrose cutanée et infection
• Mauvaise réduction (syndesmose)
• Arthrose post-traumatique
• Raideur, SDRC