Femurkopffraktur

Eine Abscherfraktur des Femurkopfs, die fast immer entsteht, wenn der Kopf nach hinten aus dem Acetabulum getrieben wird: Der hintere Pfannenrand schert ein inferomediales Fragment ab, das zurückbleibt, oft noch am Lig. capitis femoris hängend. Ob das Fragment tragenden Knorpel (oberhalb der Fovea) enthält und ob zusätzlich der Schenkelhals oder das Acetabulum frakturiert ist, entscheidet über die Behandlung.

Mechanismus

Hintere Hüftluxation durch ein Dashboard-Trauma, mit weniger als 90° flektierter und leicht abduzierter Hüfte, sodass der Kopf auf den hinteren Pfannenrand trifft, statt an ihm vorbeizugleiten. Selten eine axiale Stauchung oder eine vordere Luxation (Impression des Kopfes am vorderen Pfannenrand).

Klinik

• ATLS: ein Hochrasanztrauma; die luxierte Hüfte steht in Flexion, Adduktion und Innenrotation.
• N. ischiadicus (vor allem der fibulare Anteil: Dorsalextension im OSG und Sensibilität im ersten Interdigitalraum) vor und nach der Reposition.
• Das ipsilaterale Knie untersuchen (Patellafraktur, HKB-Ruptur) und nach einer Femurschaftfraktur suchen, welche die Luxation maskieren kann.
• Vor jeder geschlossenen Reposition bildgebend eine Schenkelhalsfraktur ausschliessen: Eine forcierte Reposition kann eine undislozierte Schenkelhalsfraktur dislozieren (iatrogene Pipkin III).

Bildgebung

• Becken AP vor der Reposition: vor jeder geschlossenen Reposition eine Schenkelhalsfraktur ausschliessen.
• Nach der Reposition: Becken AP und Judet-Aufnahmen (Ala- und Obturator-Schrägaufnahme).
• Dünnschicht-CT des Beckens nach der Reposition in jedem Fall: Fragmentgrösse und -lage relativ zur Fovea, eingeklemmte Fragmente, Hinterwand, Impression.

• Becken AP: Die Femurköpfe erscheinen unterschiedlich gross, und ein Fragment kann im oder unterhalb des Acetabulums sichtbar sein. Judet-Aufnahmen für die Hinterwand.
• Dünnschicht-CT nach der Reposition, immer: Grösse und Lage des Kopffragments relativ zur Fovea, eingeklemmte Fragmente, Kongruenz, marginale Impression und Hinterwand.
• Gelenkspalterweiterung im CT nach Reposition bedeutet ein eingeklemmtes Fragment oder ein interponiertes Labrum.

Klassifikation

31C1

Spalt-(Abscher-)Fraktur des Femurkopfs: die Pipkin-Frakturen.

31C2

Impression des Gelenkknorpels des Femurkopfs.

Pipkin I

Fragment unterhalb (kaudal) der Fovea: ausserhalb der Hauptbelastungszone.

Pipkin II

Fragment reicht über die Fovea hinaus und umfasst tragenden Knorpel.

Pipkin III

Typ I oder II mit Schenkelhalsfraktur: schlechteste Prognose (avaskuläre Nekrose).

Pipkin IV

Typ I oder II mit Acetabulumfraktur, meist der Hinterwand.

Typen in 3D

Pipkin I

Fragment kaudal der Fovea, ausserhalb der Belastungszone. Wenn die reponierte Hüfte kongruent ist und das Fragment gut liegt, konservativ; ein disloziertes Fragment exzidieren oder fixieren.

Pipkin II

Die Frakturlinie verläuft oberhalb der Fovea: Das Fragment umfasst tragenden Knorpel und den Ansatz des Lig. capitis femoris. Anatomische Reposition und Schraubenfixation (vorderer Zugang oder chirurgische Hüftluxation).

Pipkin III

Kopffragment plus Schenkelhalsfraktur. Der Schaft tritt nach kranial und rotiert nach aussen. Schlechteste Prognose: bei Jungen zuerst den Schenkelhals fixieren, bei älteren Patienten die Hüfte ersetzen.

Pipkin IV

Kopffragment plus Acetabulumfraktur, meist die bei der Luxation des Kopfes abgebrochene Hinterwand. Das Acetabulum bestimmt den Zugang.

31C2 Impression

Impression der Gelenkfläche des Kopfes, meist superior oder superolateral, durch Anschlagen des Kopfes am Pfannenrand (typischerweise bei vorderer Luxation). Im Röntgen leicht zu übersehen; das CT zeigt sie. Grosse Defekte erfordern eventuell Anhebung und Spongiosaplastik.

Behandlung

Notfall

Geschlossene Reposition in tiefer Sedation oder Allgemeinanästhesie mit Relaxation, idealerweise innerhalb von 6 Stunden, nach Ausschluss einer Schenkelhalsfraktur. Wenn sich die Hüfte nicht reponieren lässt oder eine Schenkelhalsfraktur vorliegt: offene Reposition.

Pipkin I

Konservativ, wenn die Hüfte kongruent ist und das Fragment mit einer Stufe von weniger als etwa 1–2 mm an Ort liegt: Teilbelastung. Kleine dislozierte oder eingeklemmte Fragmente werden exzidiert, grössere fixiert.

Pipkin II

Anatomische Reposition und Fixation mit versenkten oder kopflosen Schrauben, meist über einen vorderen Zugang (Smith-Petersen) oder eine chirurgische Hüftluxation (Ganz, Trochanter-Flip-Osteotomie), welche die A. circumflexa femoris medialis schont.

Pipkin III

Junger Patient: notfallmässige Fixation zuerst des Schenkelhalses, dann des Kopfes. Älterer Patient oder Trümmerzone: Endoprothese.

Pipkin IV

Das Acetabulum nach eigener Indikation versorgen (Hinterwand über einen Kocher–Langenbeck-Zugang oder chirurgische Luxation, um beides anzugehen); das Kopffragment wird in derselben Sitzung fixiert oder exzidiert.

Nachbehandlung

Sohlenkontakt-Belastung für 6–10 Wochen, anfangs tiefe Flexion mit Adduktion und Innenrotation vermeiden. MRT nach etwa 3 Monaten bei Hüftschmerzen (avaskuläre Nekrose). Indometacin oder Radiotherapie zur Prophylaxe heterotoper Ossifikationen wird kontrovers diskutiert.

Komplikationen

• Avaskuläre Femurkopfnekrose (am höchsten bei Typ III)
• Posttraumatische Arthrose
• Heterotope Ossifikationen (besonders nach dorsalen Zugängen)
• Ischiadicusparese
• Fehlverheilung des Kopffragments