Subtrochantäre Fraktur

Eine Fraktur innerhalb von 5 cm unterhalb des Trochanter minor, wo das Femur die höchsten Biegebelastungen trägt: Druck medial, Zug lateral. Das proximale Fragment wird in Flexion (M. iliopsoas), Abduktion (Mm. glutei medius und minimus) und Aussenrotation (kurze Aussenrotatoren) gezogen, während die Adduktoren den Schaft nach medial ziehen. Die Reposition ist daher der schwierige Teil der Operation. Ein wachsender Anteil sind atypische Femurfrakturen nach Langzeittherapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab.

Mechanismus

Bimodal: Hochrasanztrauma bei jungen Erwachsenen (oft mehrfragmentär); Niedrigenergiestürze bei osteoporotischem Knochen; pathologische Frakturen (Metastasen, Myelom); atypische Frakturen mit minimalem oder ohne Trauma, oft nach wochenlangen prodromalen Oberschenkelschmerzen.

Klinik

• Oberschenkelschmerz und Fehlstellung, Belastung unmöglich; der proximale Oberschenkel wirkt geschwollen und flektiert.
• Nach Bisphosphonaten oder Denosumab, prodromalen Oberschenkel- oder Leistenschmerzen und einer Tumoranamnese fragen.
• Atypische Fraktur: das andere Femur untersuchen und bildgebend abklären, das in etwa einem Drittel der Fälle oder mehr betroffen ist (komplett, inkomplett oder nur Beaking).

Bildgebung

• Ganzes Femur AP und seitlich inklusive Hüfte und Knie, dazu Becken AP.
• Bei Verdacht auf eine atypische Fraktur (Oberschenkelschmerz, Bisphosphonate, transversale laterale Fraktur): Ganzlängen-AP des anderen Femurs, und MRT oder Skelettszintigrafie, falls dieses ein kortikales Beaking zeigt.
• CT oder MRT und onkologisches Staging bei Verdacht auf eine pathologische Fraktur.

• Ganzes Femur AP und seitlich inklusive Hüfte und Knie, dazu Becken AP.
• Atypische Femurfraktur (Hauptkriterien der ASBMR-Task-Force): minimales Trauma, Beginn an der lateralen Kortikalis, im Wesentlichen transversal (kann medial schräg verlaufen, mit medialem Sporn), nicht mehrfragmentär, mit lokalisierter periostaler oder endostaler Verdickung („Beaking“) der lateralen Kortikalis.
• Ganzlängenaufnahmen des kontralateralen Femurs; MRT oder Skelettszintigrafie, wenn die Gegenseite Beaking oder Schmerzen zeigt. CT oder MRT zum Staging einer vermuteten Metastase.

Klassifikation

32A (subtroch.)

Einfach: A1 spiralförmig, A2 schräg, A3 transversal, kodiert im Schaftsegment 32 mit der subtrochantären Zone.

32B / 32C

Keil- oder mehrfragmentäre Frakturformen derselben Zone.

Russell–Taylor

I: Fossa piriformis intakt (IA Trochanter minor intakt, IB Trochanter minor abgelöst). II: Ausdehnung in die Fossa piriformis / den Trochanter major (IIA mediale Abstützung intakt, IIB mediale Trümmerzone). Historisch zur Wahl des Nageleintrittspunkts verwendet.

Seinsheimer

I undisloziert; II zwei Fragmente (transversal, spiralförmig mit dem Trochanter minor am proximalen oder distalen Fragment); III drei Fragmente; IV vier oder mehr; V mit intertrochantärer Ausdehnung.

Atypische Femurfraktur

Inkomplett (laterale kortikale Stresslinie, „dreaded black line“) oder komplett; subtrochantär oder diaphysär.

Typen in 3D

32A3 (subtroch.)

Einfach transversal (< 30°), 2–3 cm unterhalb des Trochanter minor. Die klassische Fehlstellung ist deutlich: proximales Fragment flektiert, abduziert und aussenrotiert; Schaft adduziert und verkürzt.

32A1 (subtroch.)

Lange Spirale, die nahe dem Trochanter minor beginnt. Eine Cerclage hilft, die Reposition beim Einbringen des Nagels zu halten.

32B (subtroch.)

Medialer Keil: Die posteromediale Kortikalis, die Hauptdruckabstützung, ist frakturiert. Ohne sie trägt das Implantat die volle Last: wenn möglich wiederherstellen, sonst einen langen Nagel verwenden.

Atypische Femurfraktur

Niedrigenergetisch, transversal an der lateralen Kortikalis (wo die Kortikalis verdickt ist, „Beaking“), medial schräg in einen kurzen medialen Sporn auslaufend, ohne Trümmerzone. Assoziiert mit Langzeiteinnahme von Bisphosphonaten oder Denosumab. Das andere Femur bildgebend abklären.

Behandlung

Therapie der Wahl

Langer cephalomedullärer Nagel (Rekonstruktions- oder trochantärer Eintritt), nachdem die Fehlstellung korrigiert wurde: Zug allein reponiert sie selten. Perkutane Repositionszangen, Kugelspiess-Stössel, Joysticks oder einen Mini-open-Zugang mit Cerclage verwenden, um das flektierte, abduzierte proximale Fragment vor dem Aufbohren zu kontrollieren. Varus vermeiden: Er ist die Hauptursache für Versagen.

Platte

Proximale winkelstabile Femurplatte oder 95°-Klingenplatte, wenn kein Nagel verwendet werden kann (z. B. deformierter Markraum, liegende Implantate). Höhere Versagensraten, wenn die mediale Abstützung nicht wiederhergestellt wird.

Atypische Femurfraktur

Das Antiresorptivum absetzen; Kalzium und Vitamin D bestimmen und Teriparatid erwägen. Komplette Frakturen: langer cephalomedullärer Nagel, unter Vermeidung einer Varus-Reposition mit lateraler Lücke (das gekrümmte Femur passt schlecht zum Nagel). Inkomplette Fraktur mit Schmerzen oder sichtbarer Linie im MRT: prophylaktische Marknagelung; schmerzlose, frühe Läsionen: Teilbelastung und engmaschige Kontrollen.

Pathologisch

Langer cephalomedullärer Nagel, der das gesamte Femur schützt (oder Resektion und Endoprothese bei solitären Metastasen, z. B. Nierenzellkarzinom, nach Embolisation). Anschliessend Radiotherapie.

Nachbehandlung

Belastung nach Toleranz nach Nagelung mit gutem kortikalem Kontakt; Teilbelastung bei mehrfragmentären oder verplatteten Frakturen. Atypische Frakturen heilen langsam: mit 6–12 Monaten rechnen und die Gegenseite beobachten.

Komplikationen

• Fehlreposition in Varus, Flexion und Aussenrotation
• Pseudarthrose und Implantatversagen (besonders bei atypischen Frakturen)
• Verzögerte Knochenheilung
• Kontralaterale atypische Fraktur
• Rotationsfehlstellung