Fratture della testa e del collo del radio

La frattura del gomito più frequente nell'adulto. La testa radiale è uno stabilizzatore secondario contro il valgo e uno stabilizzatore chiave contro la rotazione posterolaterale e la migrazione prossimale del radio. Può essere una lesione isolata e semplice o la parte visibile di una complessa: lussazione del gomito, frattura della coronoide (triade terribile), lesione del LCM o rottura della membrana interossea (Essex-Lopresti).

Meccanismo

Caduta sulla mano estesa con avambraccio pronato e gomito leggermente flesso: il carico assiale spinge la testa radiale contro il capitello, spesso con una componente in valgo.

Clinica

• Dolorabilità sulla testa radiale (laterale, appena distale all'epicondilo), rotazione dolorosa; versamento del gomito.
• Verifica la presenza di un blocco meccanico della rotazione dopo aver aspirato l'emartro e iniettato anestetico locale.
• Esamina sempre il polso (DRUJ, membrana interossea), il LCM e la stabilità del gomito.

Imaging

• AP e laterale del gomito.
• Proiezione radiocapitellare (Greenspan): laterale del gomito con il raggio inclinato di 45° verso la spalla, proietta la testa libera dalla coronoide.
• TC per lesioni comminute, scomposte o complesse; radiografie di entrambi i polsi se la DRUJ è dolente (Essex-Lopresti).

• AP e laterale del gomito; la proiezione radiocapitellare (Greenspan) proietta la testa libera dall'ulna.
• Le fratture composte possono mostrare solo un segno del cuscinetto adiposo positivo (segno della vela).
• TC quando sono dubbie comminuzione, scomposizione o lesione coronoidea associata; radiografie dei polsi bilaterali se si sospetta una Essex-Lopresti.

Classificazione

2R1A

Extra-articolare: fratture del collo (A2 semplice, A3 pluriframmentaria).

2R1B

Frattura articolare parziale della testa, semplice o pluriframmentaria.

2R1C

Frattura articolare completa della testa, l'intera testa è separata dal collo.

Mason (modifica di Hotchkiss)

I composta o minimamente scomposta (< 2 mm), nessun blocco della rotazione; II scomposta > 2 mm o angolata, riparabile, può bloccare la rotazione; III comminuta, giudicata non ricostruibile; IV (Johnston) con lussazione del gomito.

Tipi in 3D

Mason I

Frattura articolare parziale composta o minimamente scomposta (< 2 mm), nessun blocco della rotazione. Mobilizzazione precoce.

Mason II

Frammento articolare parziale scomposto di oltre 2 mm, inclinato e infossato. Fissa se blocca la rotazione o se il gomito è instabile (viti senza testa).

2R1A2 collo

Frattura semplice del collo: l'intera testa si inclina (qui lateralmente e all'indietro) sulla diafisi. Nell'adulto si accetta un'inclinazione fino a circa 30° con rotazione libera; altrimenti fissazione nella zona sicura.

Mason III

Testa comminuta (pluriframmentaria 2R1B o 2R1C): diversi frammenti, spesso impattati e scomposti. Quando la fissazione sarebbe poco affidabile (più di tre frammenti), artroprotesi della testa radiale.

Mason IV

Frattura della testa radiale con lussazione del gomito: il frammento resta vicino al capitello mentre l'avambraccio si lussa posteriormente. Riduci, poi fissa o sostituisci la testa e ripara il legamento laterale; cerca una frattura della coronoide (triade terribile).

Trattamento

Mason I e piccoli frammenti II senza blocco

Tutore reggibraccio per pochi giorni e mobilizzazione attiva precoce. L'aspirazione dell'emartro allevia il dolore. Buon esito nella grande maggioranza dei casi.

Mason II con blocco o nell'ambito di una lesione complessa

Riduzione a cielo aperto e sintesi interna tramite via laterale (Kocher o Kaplan): viti senza testa o piccole viti svasate per i frammenti articolari parziali; una piccola placca solo nella "zona sicura" (l'arco di 90–110° della testa che non entra in contatto con l'ulna durante la rotazione). Mantieni l'avambraccio pronato per proteggere il nervo interosseo posteriore.

Mason III e IV

Se i frammenti sono più di tre o la fissazione sarebbe poco affidabile: artroprotesi della testa radiale (protesi metallica modulare; evita l'overstuffing). L'asportazione è accettabile solo in un gomito stabile con membrana interossea e legamento mediale integri, mai in una lesione complessa acuta.

Lesioni associate

Tratta prima la coronoide e la capsula, poi fissa o sostituisci la testa e ripara il complesso legamentoso laterale (triade terribile). Essex-Lopresti: ripristina sempre la lunghezza del radio (protesi) e stabilizza la DRUJ.

Follow-up

Mobilizzazione attiva precoce entro pochi giorni; evita lo stretching passivo. Controlla estensione e rotazione al follow-up.

Complicanze

• Rigidità (perdita dell'estensione terminale, della rotazione)
• Lesione del nervo interosseo posteriore durante l'esposizione
• Lesione di Essex-Lopresti misconosciuta (migrazione prossimale del radio, dolore al polso)
• Conflitto dei mezzi di sintesi fuori dalla zona sicura
• Overstuffing protesico e usura del capitello
• Ossificazioni eterotopiche