Fratture diafisarie dell'avambraccio

Radio e ulna funzionano come un'unica articolazione: il radio ruota attorno all'ulna attraverso le articolazioni radioulnari prossimale e distale, e la sua curvatura laterale è necessaria per la rotazione completa. Per questo nell'adulto le fratture diafisarie si trattano come fratture articolari, con riduzione anatomica di lunghezza, rotazione e curvatura radiale. La frattura isolata della diafisi ulnare da colpo diretto (frattura nightstick) è l'eccezione stabile.

Meccanismo

Biossea: trauma ad alta energia o caduta sulla mano estesa. Ulna isolata: colpo diretto sul margine sottocutaneo, tipicamente alzando l'avambraccio per pararsi da un colpo.

Clinica

• Deformità e instabilità dell'avambraccio; controlla la cute (le fratture esposte sono frequenti) e i nervi radiale, ulnare e mediano.
• Alto rischio di sindrome compartimentale (dolore all'estensione passiva delle dita): misura le pressioni in caso di dubbio.
• Esamina il gomito e il polso: un'articolazione lussata cambia la diagnosi (Monteggia, Galeazzi).

Imaging

• AP e laterale dell'intero avambraccio, comprese le articolazioni del gomito e del polso.
• Linea radiocapitellare in ogni proiezione (Monteggia) e DRUJ in laterale (Galeazzi).
• Misurazione della pressione compartimentale quando i segni clinici sono dubbi.

• AP e laterale dell'intero avambraccio, con gomito e polso compresi nelle radiografie.
• Controlla la linea radiocapitellare e l'articolazione radioulnare distale in ogni serie di radiografie, prima e dopo il trattamento.

Classificazione

2R2 / 2U2 A

Semplice: A1 spiroide, A2 obliqua, A3 trasversa. Le fratture biossee si codificano per ciascun osso (ad es. 2R2A3 + 2U2A3).

2R2 / 2U2 B

A cuneo (cuneo intatto o frammentato).

2R2 / 2U2 C

Pluriframmentaria (segmentaria o comminuta).

Tipi in 3D

2R2A3 + 2U2A3

Biossea, semplice trasversa, diafisaria media: l'avambraccio distale e la mano si angolano e si accorciano; la posizione rotazionale di ciascun frammento dipende dal livello rispetto all'inserzione del pronatore rotondo. Placca su entrambe le ossa.

2R2B + 2U2A

Biossea con frammento a cuneo (a farfalla) del radio e frattura semplice dell'ulna a un livello diverso: fai un bridging del cuneo oppure comprimilo con viti interframmentarie e placca.

Nightstick, composta

Frattura isolata della diafisi ulnare da colpo diretto (2U2A3), angolazione < 10° e scomposizione < 50%: il radio e la membrana interossea la mantengono stabile. Tutore funzionale, mobilizzazione precoce.

Nightstick, scomposta

Frattura isolata dell'ulna scomposta oltre metà della larghezza della diafisi o angolata oltre 10°: la membrana interossea è lacerata e la frattura è instabile. Osteosintesi con placca; verifica che la testa radiale sia in sede (Monteggia).

Trattamento

Frattura biossea, adulto

Riduzione a cielo aperto e sintesi interna di entrambe le ossa con placche a compressione da 3,5 mm (almeno 6 corticali, idealmente tre viti bicorticali, per lato): radio tramite via volare (Henry) o dorsale (Thompson), ulna tramite via diretta lungo il margine sottocutaneo, due incisioni separate per limitare la sinostosi. Ripristina la curvatura radiale. L'innesto osseo è raramente necessario.

Diafisi ulnare isolata (nightstick)

Stabile se angolata meno di circa 10° e scomposta meno di metà della larghezza della diafisi: tutore funzionale o gesso corto e mobilizzazione precoce. Fratture scomposte o del terzo prossimale: osteosintesi con placca (ed escludere una lesione di Monteggia).

Bambini

Riduzione incruenta e gesso brachiometacarpale; spiccato potenziale di rimodellamento nei giovani. Fratture instabili o irriducibili: chiodi endomidollari elastici stabili.

Fratture esposte

Antibiotici entro un'ora, debridement; l'osteosintesi immediata con placca è di solito sicura dopo un debridement accurato, altrimenti fissazione esterna temporanea.

Follow-up

Mobilizzazione attiva precoce di gomito, polso e dita dopo l'osteosintesi con placca; niente sollevamento di pesi né sport di contatto fino alla consolidazione (spesso 3–4 mesi). Rimozione della placca solo se sintomatica (rischio di rifrattura dopo la rimozione).

Complicanze

• Perdita della rotazione (riduzione non corretta della curvatura radiale, malallineamento rotazionale)
• Sindrome compartimentale
• Sinostosi radioulnare
• Pseudoartrosi (fratture nightstick e comminute)
• Lesione del nervo interosseo posteriore (via dorsale al radio prossimale)
• Rifrattura dopo rimozione della placca