Fractures de la tête et du col du radius

La fracture du coude la plus fréquente chez l’adulte. La tête radiale est un stabilisateur secondaire contre le valgus et un stabilisateur essentiel contre la rotation postéro-latérale et la migration proximale du radius. Il peut s’agir d’une lésion isolée et simple ou de la partie visible d’une lésion complexe : luxation du coude, fracture du processus coronoïde (triade terrible), rupture du ligament collatéral médial ou rupture de la membrane interosseuse (Essex-Lopresti).

Mécanisme

Chute sur la main en extension, avant-bras en pronation et coude légèrement fléchi : la charge axiale projette la tête radiale contre le capitellum, souvent avec une composante de valgus.

Clinique

• Douleur à la palpation de la tête radiale (en dehors, juste en dessous de l’épicondyle), rotation douloureuse ; épanchement du coude.
• Rechercher un blocage mécanique de la rotation après ponction de l’hémarthrose et injection d’anesthésique local.
• Toujours examiner le poignet (articulation radio-ulnaire distale, membrane interosseuse), le ligament collatéral médial et la stabilité du coude.

Imagerie

• Coude de face et de profil.
• Incidence radio-capitellaire (Greenspan) : coude de profil avec le rayon incliné de 45° vers l’épaule, dégage la tête du processus coronoïde.
• Scanner pour les lésions comminutives, déplacées ou complexes ; radiographies des deux poignets si l’articulation radio-ulnaire distale est douloureuse (Essex-Lopresti).

• Coude de face et de profil ; l’incidence radio-capitellaire (Greenspan) dégage la tête de l’ulna.
• Les fractures non déplacées peuvent ne se traduire que par un signe du coussinet graisseux positif (signe de la voile).
• Scanner en cas de doute sur une comminution, un déplacement ou une lésion coronoïdienne associée ; radiographies des deux poignets si une lésion d’Essex-Lopresti est suspectée.

Classification

2R1A

Extra-articulaire : fractures du col (A2 simples, A3 plurifragmentaires).

2R1B

Fracture articulaire partielle de la tête, simple ou plurifragmentaire.

2R1C

Fracture articulaire complète de la tête, toute la tête est séparée du col.

Mason (modification de Hotchkiss)

I non déplacée ou peu déplacée (< 2 mm), sans blocage de la rotation ; II déplacée > 2 mm ou angulée, réparable, peut bloquer la rotation ; III comminutive, jugée non reconstructible ; IV (Johnston) avec luxation du coude.

Types en 3D

Mason I

Fracture articulaire partielle non déplacée ou peu déplacée (< 2 mm), sans blocage de la rotation. Mobilisation précoce.

Mason II

Fragment articulaire partiel déplacé de plus de 2 mm, basculé et enfoncé. Fixer s’il bloque la rotation ou si le coude est instable (vis sans tête).

2R1A2 col

Fracture simple du col : toute la tête bascule (ici en dehors et en arrière) sur la diaphyse. Jusqu’à environ 30° de bascule sont acceptés chez l’adulte si la rotation est libre ; sinon fixation dans la zone de sécurité.

Mason III

Tête comminutive (plurifragmentaire 2R1B ou 2R1C) : plusieurs fragments, souvent impactés et déplacés. Quand la fixation serait peu fiable (plus de trois fragments), arthroplastie de la tête radiale.

Mason IV

Fracture de la tête radiale avec luxation du coude : le fragment reste près du capitellum tandis que l’avant-bras se luxe en arrière. Réduire, puis fixer ou remplacer la tête et réparer le ligament latéral ; rechercher une fracture du processus coronoïde (triade terrible).

Traitement

Mason I et petits fragments II sans blocage

Écharpe quelques jours et mobilisation active précoce. La ponction de l’hémarthrose soulage la douleur. Bon résultat dans la grande majorité des cas.

Mason II avec blocage ou dans le cadre d’une lésion complexe

Réduction ouverte et ostéosynthèse par voie latérale (Kocher ou Kaplan) : vis sans tête ou petites vis à tête fraisée pour les fragments articulaires partiels ; une petite plaque uniquement dans la « zone de sécurité » (l’arc de 90–110° de la tête qui n’est pas en contact avec l’ulna lors de la rotation). Garder l’avant-bras en pronation pour protéger le nerf interosseux postérieur.

Mason III et IV

En cas de plus de trois fragments ou de fixation peu fiable : arthroplastie de la tête radiale (prothèse métallique modulaire ; éviter le « overstuffing »). La résection n’est acceptable que dans un coude stable avec une membrane interosseuse et un ligament médial intacts, jamais dans une lésion complexe aiguë.

Lésions associées

Traiter d’abord le processus coronoïde et la capsule, puis fixer ou remplacer la tête et réparer le complexe ligamentaire latéral (triade terrible). Essex-Lopresti : toujours restaurer la longueur du radius (prothèse) et stabiliser l’articulation radio-ulnaire distale.

Suites

Mobilisation active précoce dans les premiers jours ; éviter les étirements passifs. Surveiller l’extension et la rotation au suivi.

Complications

• Raideur (perte de l’extension terminale, de la rotation)
• Lésion du nerf interosseux postérieur lors de l’exposition
• Lésion d’Essex-Lopresti méconnue (migration proximale du radius, douleur du poignet)
• Conflit du matériel hors de la zone de sécurité
• Prothèse surdimensionnée (overstuffing) et usure du capitellum
• Ossifications hétérotopiques