Fratture del processo coronoideo

La coronoide è il sostegno anteriore dell'incisura trocleare: con la capsula anteriore e il brachiale inseriti su di essa, impedisce all'ulna di scivolare all'indietro, e la sua faccetta anteromediale porta il tubercolo sublime, dove si inserisce il legamento collaterale mediale (fascio anteriore). Una frattura della coronoide non è quasi mai una lesione isolata: è il segno di un gomito che si è lussato o sublussato.

Meccanismo

Instabilità rotatoria posterolaterale (caduta sulla mano estesa con valgo e supinazione): la troclea trancia l'apice, spesso con una frattura della testa radiale (triade terribile). Rotazione posteromediale in varo: la troclea impatta la faccetta anteromediale (con lesione del legamento laterale). Le fratture-lussazioni transolecraniche rompono la base.

Clinica

• Lussazione del gomito o anamnesi di lussazione; valuta instabilità, crepitio e blocco del movimento.
• L'instabilità posteromediale in varo può apparire ingannevolmente benigna: un piccolo frammento anteromediale nella radiografia laterale e un'articolazione che si sublussa in varo.
• Esame neurovascolare, in particolare del nervo ulnare.

Imaging

• AP e laterale vera del gomito, prima e dopo la riduzione.
• TC con ricostruzioni 3D per ogni frattura della coronoide: apice, faccetta anteromediale o basale, dimensione del frammento e lesione associata della testa radiale.

• AP e laterale vera del gomito dopo la riduzione: il frammento coronoideo è spesso un piccolo triangolo davanti alla troclea (un "doppio crescente" in laterale suggerisce una frattura della faccetta anteromediale).
• TC con ricostruzioni 3D per ogni sospetta frattura della coronoide: dimensione, tipo (apice, anteromediale, basale) e lesioni associate determinano il trattamento.

Classificazione

2U1B

AO/OTA 2018: le fratture della coronoide sono fratture articolari parziali dell'ulna prossimale; usa O’Driscoll per il tipo di frattura.

Regan–Morrey

I avulsione dell'apice; II fino al 50% dell'altezza della coronoide; III oltre il 50%. Ciascuna A senza o B con lussazione del gomito.

O’Driscoll

Apice (sottotipo 1 ≤ 2 mm, 2 > 2 mm); faccetta anteromediale (1 bordo, 2 bordo e apice, 3 bordo e tubercolo sublime); basale (1 corpo e base, 2 basale transolecranica).

Tipi in 3D

Regan–Morrey I

Avulsione dell'apice (apice secondo O’Driscoll): un piccolo frammento da taglio, segno distintivo di una lussazione posteriore. Fa parte della triade terribile quando è fratturata anche la testa radiale.

Regan–Morrey II

Fino a metà dell'altezza della coronoide. Qui si inserisce la capsula anteriore; con una lussazione il gomito tende a sfuggire di nuovo all'indietro: riparare (sutura a lazo o viti).

Regan–Morrey III

Oltre metà della coronoide (tipo basale): l'articolazione omeroulnare perde il suo sostegno anteriore e l'inserzione del brachiale. Fissazione rigida (viti o placca).

Faccetta anteromediale

Frattura della faccetta anteromediale secondo O’Driscoll da rotazione posteromediale in varo, con lesione del legamento laterale. La faccetta porta il tubercolo sublime (inserzione del LCM); se non trattata, il gomito si sublussa in varo e si usura rapidamente.

Triade terribile

Lussazione posteriore con fratture della testa radiale e dell'apice della coronoide. Instabile e incline a rigidità e artrosi: ripara la coronoide e la capsula, fissa o sostituisci la testa, poi ripara il legamento laterale.

Trattamento

Conservativo

Piccole fratture dell'apice in un gomito stabile dopo la riduzione e senza componente anteromediale alla TC: breve immobilizzazione e mobilizzazione precoce con protocollo overhead (assistito dalla gravità), con stretto follow-up radiografico per escludere sublussazioni.

Triade terribile

Chirurgico nella maggior parte dei casi, tramite via laterale e procedendo dal profondo al superficiale: ripara la coronoide (sutura a lazo attraverso fori ossei per i frammenti dell'apice, viti per quelli più grandi) e la capsula anteriore attraverso il difetto della testa radiale, poi fissa o sostituisci la testa radiale, quindi reinserisci il complesso del legamento collaterale laterale sull'epicondilo. Se il gomito resta instabile: riparazione del legamento mediale o fissatore esterno articolato.

Faccetta anteromediale

Di solito fissata tramite via mediale (divisione del flessore ulnare del carpo o over-the-top) con placca di sostegno o viti, insieme alla riparazione del legamento laterale; piccoli frammenti stabili in un'articolazione congruente possono essere trattati in modo conservativo con stretto follow-up.

Basale e grande (Regan–Morrey III)

Riduzione anatomica e fissazione con viti o placca (via posteriore o mediale), spesso nell'ambito di una frattura-lussazione transolecranica in cui si applica una placca anche all'olecrano.

Follow-up

Mobilizzazione attiva precoce in un arco stabile; evita lo stress in varo (abduzione della spalla) dopo lesioni anteromediali e mantieni l'avambraccio pronato dopo la riparazione del legamento laterale.

Complicanze

• Instabilità recidivante o sublussazione persistente (frattura anteromediale misconosciuta)
• Artrosi post-traumatica
• Rigidità e ossificazioni eterotopiche
• Neuropatia ulnare